关于62例外伤性脾破裂患者治疗方法的探讨

王 柳

辽宁省宽甸县中心医院普外科（118200）

宽甸县中心医院自1996年3月至2008年12月间共收治外伤性脾破裂82例，根据病情，选择了不同的治疗方法，均取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共62例，男49例，女13例，年龄6～71岁，平均34.3岁。致伤原因：车祸伤37例，坠落伤8例，钝器伤7例，拳击伤3例，倒塌伤3例，重物压榨伤2例，刀刺伤2例。脾破裂分级：按Gall和Scheele外伤性脾破裂分级：本组Ⅰ～Ⅱ级25例，Ⅲ级37例。其中合并肝损伤6例，胃肠损伤4例，腹膜后血肿1例。合并长骨骨折4例，肋骨骨折2例，骨盆骨折1例。

1.2 临床表现与诊断方法

本组患者均有左上腹疼痛及压痛，有休克表现的8例，有呼吸困难症状1例。除依据病史，体征及实验室检查外，均进行了腹腔穿刺，抽出不凝血57例，B超及（或）CT检查43例，均提示有不同程度的脾损伤。

2 治疗方法及结果

本组62例中非手术治疗22例，脾切除20例（其中13例加脾片大网膜移植），脾缝合修补术8例，部分脾切除术12例，均获治愈出院。无1例死亡及出现严重并发症。

3 讨 论

在腹部闭合性损伤中，脾破裂最为常见，以往多采用脾切除术。但随着现代医学的深入研究，发现脾脏具有重要的生理功能，因此，近年来，对脾破裂的治疗观点发生了变化，即尽可能缩小全脾切除的适应证，选择不同的治疗方法[1,2]。通过治疗本组病历，我们有以下体会。

3.1 非手术治疗

近十几年来随着小儿外科报道了脾损伤行非手术治疗成功的病例，成人脾损伤非手术治疗的方式亦陆续见诸报道，并逐渐获得肯定。在脾脏外伤的手术中有一些开腹手术只是探查性的，损伤的脾脏已无活动性出血。本组即有3例开腹手术患者，脾损伤创面已停止出血，仅行单纯缝合修补术。本组手术治疗20例，决定治疗方案前均行B超及（或）CT检查确诊，按以下标准严格选择病例：①伤情简单，无腹内其他脏器损伤。②入院时血流动力学稳定或经输血400～600mL后血流动力学稳定（收缩压＞12kPa）。③少量或中等量腹腔积血，估计失血量在500mL以下者。④神志清楚，有利于病情观察和了解腹部体征。⑤CT和（或）B超检查显示脾损伤程度为Ⅰ或Ⅱ级者。⑥老年患者及多发伤患者宜慎重选择非手术治疗。Kohn等[3]认为ISS＞15则非手术治疗失败的危险性较大，我们认为如果多发伤较轻，经补液和输血等治疗很快得到控制，脾损伤不重时，仍可采取非手术治疗。本组有5例脾损伤伴四肢骨折，骨盆骨折或肋骨骨折经非手术治疗成功。在22例非手术治疗病例中无1例中转手术。手术组中有3例术中血压平稳，脾创面无出血。由此可见，本组共有25例脾破裂患者可采用非手术治疗治愈，占40.2%。因此我们认为脾破裂在严格掌握适应症，严密监测生命体征和积极治疗的前提下采用非手术治疗是安全有效的。在各种监测手段中，对血流动力学的监测尤为重要，其稳定与否可作为决定手术或非手术治疗的界限。除此之外还应监测血红蛋白，红细胞压积及尿量变化，条件许可应重复B超或CT检查。

3.2 保脾手术

对于外伤性脾破裂后失血量大，失血性休克未能纠正或不能除外腹内其它脏器损伤时，应迅速采用手术治疗。术中根据脾损伤程度及患者当时具体情况决定采用何种术式。应尽量争取选用原位保脾术式，无法保留时，可选用脾切除加脾片大网膜移植术。本组有20例行脾切除术，除7例因伴有腹内空腔脏器破裂或病情危重需尽快结束手术外，其余13例都采用脾片大网膜移植术，分别于术后3～6个月间行B超及同位素扫描检查，证实移植后的脾组织成活。对于可行原位保脾的术式，我们主要采用脾缝合修补术及部分脾切除术，两种术式如何选择主要根据脾损伤程度、部位来判定。一般来说，我们对远离脾门的、浅表的、1～3处的脾裂伤，或裂口较深大的单处脾破裂患者行脾缝合修补术。而部分脾切除术式主要适用于脾脏严重的横形裂伤，脾上极或下级的粉碎裂伤。本组有8例行脾缝合修补术，12例行部分脾切除术均取得良好效果。文献报道，有作者认为部分脾切除术无需解剖及结扎脾叶、段动脉，也可保证切除断面无再出血。我们认为对此也有意作过临床初步观察，在12例部分脾切除术中原有4例未行脾叶、段动脉结扎，在手术结束10～15min内的观察中，脾脏断面有活动性出血者2例，断面未出血者2例。对2例断面出血者再进行脾叶、段动脉结扎后止血。因此笔者认为部分脾切除术还是先结扎脾叶、段动脉更为安全可靠。

对外伤性脾破裂不论采取何种治疗方法，我们应遵循抢救生命第一，保留脾脏第二的原则。在保脾手术中也不要拘泥于某一具体术式，应灵活应用或联合应用各种技术，以止血可靠为目的。在施行保脾的手术中我们应熟知以下基本观点，对我们治疗方法的选择具有指导意义：①保脾手术以脾缝合修补术式最能保存脾脏功能。②部分脾切除术能保存一定的生理功能，残留脾组织以不低于原体积的30%～50%为宜。③脾组织移植术中，移植脾组织总量不少于原脾的1/4～1/3[4]。④保脾手术不能取代脾切除术，尤其当合并感染及严重休克时。

[1] Hawkins ML,Wynn JJ,Schmacht DC,et al. Non operative management of Liver and/or splenic injuries; eftect on resident surgical experience[J]. Am J Surg,1998,64(6): 552.

[2] Cathey KL,Beady WJ,Butler K,et al,Blunt splenic trauma: characteristic of patient Sreguiring urgent laparotomy[J]. Am J Surg,1998,64(5):450.

[3] Kohn JS,CL ark DE,Isler KJ,et al. Is computed tomographio grading of splenic injury useful in the nonsurgical management of blunttrauma[J].J Trauma,1994,36(5):385.

[4] 夏穗生.从现状出发,努力促进脾外科向前发展[J].中国实用外科杂志,1999,19(12):707.