急性心肌梗死院前急救分析

丛 娉

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者男41例，女15例，年龄男38～69岁，平均54.5岁，女45～66岁，平均58.7岁。首先症状：持续剧烈胸痛者占85.7%，上腹痛、恶心、呕吐者占10.11%，有明确诱发因素者占32%。并发心律失常21例，低血压、休克6例，心力衰竭5例。急救情况：①迅速有效的止痛。②建立静脉通道（1～2条）。③心电监护，发现心律失常及时治疗。梗死部位：广泛前壁并右室心肌梗死5例，前间壁心肌梗死 12例，下壁并高侧壁心肌梗死7例，前壁并高侧壁心肌梗死9例，广泛前壁心肌梗死13例，下壁心肌梗死10例。从起病至开始抢救时间15～240min，平均75.7min。

1.2 急性心肌梗死的院前诊断

诊断急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）方法很多，较先进的有冠状动脉造影、放射性核素检查等。但在大多数情况下，AMI的诊断则主要依靠三大“支柱”，即症状、心电图及心肌损伤标志物（cTnI/T、心肌酶等）。由于院前急救时往往来不及做实验室检查，因此患者的临床表现和心电图则成为判断心肌梗死的主要依据。

1.3 AMI的院前鉴别诊断

AMI是容易误诊的疾病。AMI的院前鉴别诊断和患者的危险性评估十分重要，它关系到患者的现场急救、后续治疗方案和去向。

1.3.1 心绞痛

AMI时胸痛的性质与心绞痛很相似，二者有时在临床表现上很难区分，但在多数情况下AMI所致的胸痛更为严重，持续时间更长，无明显诱因；AMI常并发心律失常，左心力衰竭，低血压甚至休克；心电图动态变化，心肌血清标志物的检测也是区分二者的关键；院前应尽量利用一些简易的定性检测方法如肌钙蛋白定性试纸等；在院前无法区分二者，则应按AMI对待。根据以上特征一般不难鉴别。

1.3.2 急性心包炎

本病引起的疼痛可波及整个胸部或局限于胸骨部、上腹部等，但疼痛与发热同时出现。咳嗽、吞咽、深呼吸或身体前倾常使疼痛加剧，心电图除aVR外ST段均抬高，但很少超过5mm，也不会表现为单向曲线，无异常Q波出现。

1.3.3 急性肺动脉栓塞

其发病率和误诊率都很高，文献报道我国该病的漏诊率在90%以上，可有胸痛、咳血、呼吸困难和休克；伴有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉怒张、肝肿大；心电图Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著，胸导联过度区左移改变；D-二聚体、超声心动图、多排螺旋CT。

1.3.4 主动脉夹层

胸痛一开始即达高峰，呈撕裂样，常放射至背、胸、腹、腰或下肢；两上肢血压和脉搏有明显差别，可有暂时性瘫痪，偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现；有休克表现，但血压升高。

1.3.5 急腹症

常见的：急性胆囊炎、胆石症、急性坏死性胰腺炎、消化性穿孔、异位妊娠等疾病，有时易与AMI混淆；但急腹症均有典型的腹部体征，如压痛、反跳痛及腹壁肌紧张等，详细询问病史、体格检查、心电图检查和血清心肌酶测定可帮助鉴别。

1.4 院前急救

接到呼救电话后尽快（1min内）出车，配备心电图机、心电监护除颤仪、氧气瓶、气管插管设备、各种急救药品及器材。①院前诊断：根据患者的先兆症状及典型临床表现、特征性ECG改变作出初步诊断。②院前处理：就地（AMI）抢救。一经诊断AMI，即予患者绝对卧床，心电血压血氧监测，持续吸氧，同时给予有效镇静、止痛；吗啡5～10mg肌内注射，哌替啶50～100mg或地西泮10mg肌内注射。迅速建立静脉通道，阿司匹林300mg嚼服，无低血压者予硝酸甘油20mg+0.9%氯化钠液250mL静脉滴注，6～8滴/min；无心力衰竭及传导阻滞者应用β受体阻滞剂倍他乐克25～50mg口服。右室梗死者常与下壁心肌梗死并存，适用于下壁梗死的治疗措施均可用于治疗右室梗。右室梗死导致低血压，宜扩容治疗，可采用血浆或血浆代用品或生理盐水，如果血压仍未纠正可用多巴胺，右室梗死合并左心力衰竭时不宜利尿治疗。对心率＞70次/min、伴有室性早搏者予利多卡因50～100mg静脉注射，每5～10min可重复，总量不超过300mg。若心率＜50次/min或伴有房室传导阻滞者，予静脉注射阿托品0.5～1mg。对心力衰竭且有低血压者应用多巴胺40mg+5%葡萄糖液250mL静脉滴注，20滴/min。溶栓治疗：（适用于无溶栓禁忌证患者）应用尿激酶进行溶栓治疗，用法为尿激酶150万IU+生理盐水100mL静脉滴注，30min滴完；链激酶（SK）150万IU+生理盐水100mL中，1h内静脉滴入，有SK过敏史者禁用；组织型纤维酶原激活剂（t-PA）50～100mg，首次8～15mg静脉注射；余量在90min内静脉滴入由于t-PA半衰期短，需要联合应用肝素以预防血管在闭塞。争分夺秒防猝死：对发生猝死者立即就地进行心肺复苏术。③搬运：经早期抢救治疗病情平稳后在严密监护下应尽快转送入院进一步处理。院前医师要考虑到可能发生的一切情况以便紧急处理。搬运中应尽量让患者保持平卧位，全身放松让患者避免一切活动；楼梯过道狭窄倾斜度大时，也可将患者固定在轮椅（或坐椅）上搬抬，要保持平衡。途中救护车应尽量保持平稳，避免急刹车。

2 结 果

50例患者平稳安全转送入院，入院后经心肌酶谱、肌钙蛋白等检查均支持院前诊断。经住院进一步治疗，48例患者痊愈出院，1例因恶性心律失常死亡，另1例因心室壁瘤破裂死亡。6例院前死亡。

3 讨 论

AMI起病急，由于心肌对缺血缺氧非常敏感，冠状动脉闭塞后20～30min，受其供血的心肌即有少数坏死，1～12h之间绝大部分心肌呈凝固性坏死[1,2]。早期心肌缺血损伤易发生严重的心律失常，甚至室颤。早期诊断、及时有效地处理、尽快地使冠状动脉开通和血运重建对于挽救濒死的心肌，防止梗死面积的扩大，保护心肌的泵功能都有其重要的意义，同时也可以提高早期存活率、改善预后。笔者总结院前急救中对56例AMI的抢救有如下体会：①出诊要及时，必须牢固树立“时间就是心肌，时间就是生命”的观念。大量资料已证实，从心肌梗死症状发生到 接受再灌注治疗的时间直接决定了心肌梗死的范围、心室肌功能以及短期和长期生存率[3]。因此要及时出诊，早诊断、早治疗。②应简要地询问患者的既往病史及本次发病的主要症状，同时掌握有无溶栓禁忌证。迅速进行生命体征等体检及心电图检查、心电监护，以初步确定诊断及病变范围，检测心电波动情况，可指导抢救用药的选择和对病情发展的判断。③保证即刻能建立起静脉通道，使用有效的抢救药物使病情得到早期的治疗，特别是溶栓治疗。本文中有2例接受院前溶栓治疗，2h后症状明显改善。因此，对于诊断明确、无溶栓禁忌证，且经济条件好者，应尽量行院前溶栓治疗，争取宝贵的抢救最佳时机。④经上述抢救治疗病情趋于平稳后，立即在心电、呼吸、血压等监护下转送入院进一步治疗。在转送途中，应考虑到急救车的平稳性对心电、血压监测的影响，尽量做到既快速又平稳。⑤随时和院内保持通讯联系，使院内医护人员了解患者病情及进一步所需医护措施，在患者送达院内时得到及时的进一步抢救治疗。本组56例患者院前、院内衔接紧密，48例患者入院后经静脉溶栓治疗，症状均有明显改善；有4例拒绝接受溶栓治疗（其中1例因心室壁瘤破裂死亡），2例近期内有脑出血史、2例有消化性溃疡而未进行溶栓治疗（其中1例因恶性心律失常死亡）。

总之，急性AMI的院前急救在于一个早字：患者要早呼救，医护人员要早赶到、早诊断、早治疗、早溶栓，早PTCA术。为进一步住院治疗打好基础，才能提高抢救成功率，改善预后。同时性能优良的急救设备及经验丰富的医务人员是提高院前抢救成功的关键。

[1]孙宝贵,郭伟峰.急性冠状动脉综合征介入治疗的最新进展[J].中国实用内科杂志,2003,23(8):451.

[2]陈灏珠.内科学[M].4版.北京:人民卫生出版社,1998:260.

[3]黄从新.急性心肌梗死溶栓治疗的最新进展[J].中国实用内科杂志,2003,23(8):450.