胆囊大部切除治疗老年人急性胆囊炎40例体会

陈建光

1 资料与方法

1.1 临床资料

40例急性胆囊炎患者中，男性18例，女性22例，年龄60～84岁，平均年龄68.6岁。发病后24h内入院24例，48h以上入院10例，72h以上入院6例。90%既往有慢性胆囊反复发作史，病史2h～30年。初次发病诊断急性胆囊炎10例（占25%）。并存有高血压23例、糖尿病15例、心肌供血不良16例、腹部有手术史6例。全部病例均行B超检查：萎缩性胆囊炎、胆囊多发结石35例，胆颈部结石嵌顿，化脓性胆囊炎5例。术中发现：胆囊与周围广泛粘连成团块状14例，胆囊肿大积液7例，萎缩的胆囊包裹着结石14例，胆囊坏疽穿孔3例，胆囊壁浆膜片状坏死2例。

1.2 手术方式

进入腹腔后首先辨认确定萎缩的胆囊壁与周围粘连的关系，分离胆囊及肝门粘连，以纱布做分隔保护胃、十二指肠及横结肠，充分显露胆囊及十二指肠韧带，探查明确诊断后，考虑常规切除困难时，采用本方法。试行分开显露胆囊底部，用电刀切开胆囊底，吸出胆囊内脓性胆汁或积脓，取净结石，手指伸入胆囊内引导切开胆囊体前壁直至胆囊颈，同时分离胆囊周围的粘连组织，显露胆总管，结扎胆囊管，而后切除胆囊体前壁大部，对深在不易显露的胆囊后壁黏膜搔刮，遇可疑病变，取组织做冰冻切片检查，用1%石碳酸、75%乙醇、盐水依次处理，检查有无胆漏及出血，如有出血，可电灼止血。烧灼后的胆囊腔隙及残存的胆囊后壁浆膜组织无需缝合，冲洗后放胶管引流。

2 结 果

全部完整切除胆囊，全部置腹腔引流管，40例术后治愈出院，治愈率100%。住院时间6～54d，平均14.6d。术后并发症7例，其中切口感染2例，肺部感染5例，无其他严重并发症发生。7例发生并发 症患者中6例合并其他疾病。全组术后无胆瘘或隔下感染。发病72h以内行手术者30例，72h以上行手术者10例，术后发生并发症者分别为8例（26.7%）和5例（50%），后者并发症发生率明显要高于前者。全组术后均获随访，随访时间1～5年，无胆囊切除术后综合症。术后6个月～12个月复查彩超40例，CT扫描12例，未发现“小胆囊”和胆总管结石。

3 讨 论

3.1 老年人急性胆囊炎的特点

患者处于应急状态，对手术的耐受性较低[1]。胆囊在急性期，炎症致局部水肿、粘连，解剖不清，甚至胆囊坏疽穿孔[2]，老年人免疫功能低下，对炎性反应的应激反应差。在胆囊结石并胆囊炎时病情进展快炎性反应消退慢，同时伴有全身动脉硬化及局部炎性反应，胆囊动脉管径变窄甚至闭塞。一旦疾病急性发作，则病情进展迅速恶化，胆囊化脓、穿孔或脓性胆管炎，出现中毒性休克。老年急性胆囊炎不行手术，胆囊穿孔的危险性高达40%～70%，且病死率高[3]。患者各年龄组均可发病，尤其老年患者，多系统并发症不容忽视[4]。老年人常伴有高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等多系统疾病，增加了手术的难度和手术的风险。本组有34例合并有其他疾病。老年人免疫功能低下，神经冲动传导功能减退，对痛觉感应和应激反应迟钝，且由于腹部肌肉松弛或肥胖，患病后临床表现不典型，症状隐匿，而病理改变严重，故易致漏诊、误诊。

3.2 手术时机的选择

对于老年人急性胆囊炎是否应采用手术治疗以及手术治疗时机的选择看法仍未统一，Norrby[5]与AddisonL[6]认为，老年人急性胆囊炎一旦确诊，应早期手术治疗。老年人急性胆囊炎多是在慢性炎症基础上发病，临床表现往往与疾病的病理变化不一致，甚至一些患者胆囊穿孔时仅有轻微的腹痛和上腹部压痛。所以，一些患者就诊较晚，本组有6例发病至就诊时间超过72h，导致失去早期手术治疗的机会。一般认为，发病72h以上、胆囊三角充血水肿、粘连严重，手术操作困难，倾向于急性炎症期过后手术，但72h不应该是绝对界限。Madan等[7]主张在发病48h内手术。本组有20例发病72h以后手术治疗，均治愈，但并发症的发生率高于72h内手术者。由于老年人各器官功能减退，术前常并存多种疾病增加了手术风险，所以术前应全面检查，以了解各脏器的功能状态，对有糖尿病、低蛋白血症、心律失常、慢性肺病、电解质紊乱等合并症要积极纠正，改善患者手术耐受能力，选择合适的手术时机与方式。研究表明，年龄并不是胆管手术的禁忌证，只要术前做好充分准备，加强术中、术后监护，加强抗炎，提高手术技巧，对于胆囊切除术，一般老年人是可以耐受的。

3.3 围手术期的处理

术前详细掌握病史，全面体格检查，正确评价脏器功能。评估患者对麻醉、手术的耐受性及手术难度，纠正内环境紊乱，禁食，全身支持疗法，选用抗生素。必要时请相关科室会诊，协助治疗。术后除常规心电监护、吸氧外，需及时发现和处理心、肺、肾等器官的并发症，维护重要脏器的功能。

3.4 术中术后及并发症防治

因感染反复发作，胆囊壁纤维组织增生，炎性粘连水肿，造成胆囊三角解剖不清。行胆囊大部切除，可以取石，去除炎性坏死的病灶。胆囊大部切除因失去残留的胆囊黏膜与胆管系统的连续，因而可避免结石复发，不仅避免了因强行胆囊切除可能造成的胆管损伤或出血，又可免去因只完成单纯胆囊造瘘，术后不得不面临困难的Ⅱ期手术。对切除困难的胆囊不失为一种有效而实用的方法；胆囊大部切除不过分强调解剖胆囊三角，对粘连严重者，可避免手术副损伤。有操作简单、省时、缩短手术时间、安全、效果确切、出血少的优点，有利于高龄患者的恢复；残存的胆囊后壁黏膜经搔刮，石碳酸，乙醇，盐水处理后，已无分泌功能。彻底治疗后，残存的部分胆囊浆膜无需缝合。本组证实，此术式术后无胆瘘，无膈下感染，无残余脓肿形成。术中注意保护伤口，由于此类患者炎症重、粘连多，胆囊大部切除存在腹腔污染及局部渗血、渗液或漏胆，故应术中常规腹腔冲洗及放置引流管。这不仅可引出炎性渗液，更重要的是术后易观察到有无出血和胆漏，以便及早发现及处理。本组患者均无胆漏、出血发生。术后部分感染可能与老年人免疫力低下有关。

老年急性胆囊炎应积极早期手术治疗，同时重视治疗合并症，加强围手术期处理，选择合理的手术方式，而不宜过分提倡先保守治疗后转为择期手术治疗。

[1]沈万川,张丽霞,陈哲,等. 腹腔镜胆囊切除术在老年人急性胆囊炎中的应用[J]. 腹腔镜外科杂志,2006,11(6):529-531.

[2]吴在德,吴肇汉.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2003:577-579.

[3]陈占斌,邓伟均.68例急性老年性胆囊炎手术治疗体会[J].中国普通外科杂志,2005,14(4): 626-627.

[4]张会健,陶凯雄. 腹腔镜胆囊切除术风险防范的探讨: 附308例报告[J]. 医师进修杂志,2003,26(4):11-13.

[5]Norrby S. Early or delayed cholecystectomy in acute cholecystitis:a clinical trial[J]. Br J Surg,1983,70(3): 163-165.

[6]Addison NV. Urgent and early choletectormy for acute gallbladder disease[J]. Br J Surg,1988,75(2):141.

[7]Madan AK,Aliabadi WS. How early is early laparoscopictreatment of acute cholecystitis[J]. Am J Surg,2002,183(3):232-236.