耳内镜下鼓膜置管术治疗小儿分泌性中耳炎

王雪梅 张 明 刘卫梅

河南省焦作市第二人民医院耳鼻喉科（454001）

分泌性中耳炎（otitis media with effusion，OME ）是以鼓室积液及传导性耳聋为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。儿童由于咽鼓管解剖及生理结构上的特点，更易患OME。对于反复发作，保守治疗无效的OME患者，鼓膜切开置管术是有效治疗方法，焦作市第二人民医院耳鼻喉科2005年3月至2007年3月在耳内镜下行鼓膜置管术28例（ 42耳），取得良好疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

OME患者28例（42耳），男15例，女13例，年龄4～10岁，平均7.8岁。病程4～15月。术前耳内镜检查：鼓膜呈淡黄或琥珀色，鼓膜内陷，光锥变短或消失，8例可见液平面。鼻内镜及CT检查：腺样体肥大18例，鼻息肉伴鼻窦炎2例。声导抗测试“B”型曲线22例，“C”型曲线6例。纯音测听检查23例为传导性聋，气导听阈平均36.5dBHL（其余5例因年龄小检查不合作而未做）。

1.2 手术设备

2.7mm 0°及30°硬管耳内镜（杭州汇大），冷光源（StrykerX 6000），监视器（Sony），摄像系统（Stryker988i），耳显微鼓膜置管器械（杭州汇大），生物陶瓷大、中、小号哑铃状中耳通气管（武汉华威）。

1.3 手术方法

小儿采用基础强化麻醉，若同时行鼻内镜下腺样体切除术则采用气管插管全麻。对因后鼻孔息肉、腺样体肥大等引起的OME患者，均按常规方法在鼻内镜下摘除息肉、切除腺样体、切除部分肥大下鼻甲等以解除病因。常规外耳道消毒，经外耳道导入2.7mm 0°耳内镜，在监视器直视下根据鼓膜及中耳腔积液情况，选择鼓膜的前下象限或后下象限，作放射状或弧行切开。用鼓膜刀将鼓膜切开2.0～4.0mm，充分吸尽鼓室内积液，并观察鼓室黏膜肿胀情况。对积液黏稠或胶状者可注入α-糜蛋白酶及地塞米松溶液冲洗。根据积液的黏稠度选用不同型号的通气管，黏稠度越大所用型号越大。用麦粒钳夹住通气管的一端，将通气管如同扣纽扣一样放入切口内，然后用钩针沿通气管外缘调整通气管，使通气管很好卡在鼓膜切口。术后用药按常规用法。术后1～2周用耳内镜观察通气管有无脱管、堵管，管位是否适当，外耳道内是否有分泌物。术后6个月后通气管未自行脱落者，鼻内镜检查鼻咽部情况良好，耳内镜检查见中耳腔无渗液，鼓膜外观正常，听力恢复正常，可在耳内镜下拔除通气管。

2 结 果

28例（42耳）均一次性完成鼓膜切开置管手术，外耳道及鼓膜反应轻微，无外耳道、鼓膜血肿，无鼓岬损伤等并发症。术后患者均自觉听力明显提高。术后6个月，13例（26耳）通气管自行脱落，鼓膜愈合良好。23例（36耳）获随访，术后6个月复查听力，纯音测听0.5、1.0、2.0kHz气导听阈平均20.8dBHL，听阈平均降低25.7dBHL，气骨导差＜10dBHL。

3 讨 论

OME是临床常见疾病，儿童由于咽鼓管解剖及生理结构上的特点（长度、宽度和角度），更易患OME。是引起小儿听力下降的常见原因之一。OME病因尚未完全明确，但咽鼓管功能障碍是OME主要发病基础，也是最常见的病因[1]。对病情迁延不愈或反复发作经保守治疗无效的OME患者，鼓膜切开置管术是改善中耳通气引流的有效方法，也是目前治疗OME的常用方法[2,3]。目前常用的方法是在显微镜下行鼓膜切开置管术，显微镜能提供良好的照明和高质量的放大图像。但由于外耳道为一非直管道，有两处狭窄，管腔直径较小，术者只能观察到物镜轴线正前方的结构。小儿的外耳道更加狭窄，视野更小，往往不能同时看清鼓膜全貌，鼓膜切开定位不易掌握，视野与操作常相互干扰，手术操作难度相对较大，需经一定专业训练方能很好完成（即能熟练使用显微镜和掌握鼓膜切开置管技巧）。内镜监视系统下的微创手术是近年来开展的一种新手术技术，具有视野清晰、手术精确、创伤小等优点，已被广泛应用。近年来，耳内镜开始在耳科及耳神经外科推广应用，并把视野清晰、手术精确、创伤小、术后恢复快、减少传统术式的时间及并发症的微创观念引入耳科[4]。耳内镜能越过外耳道狭窄及弯曲部位，直接到达鼓膜前方，具有操作简单，调焦方便，视野清晰，图像放大、清晰逼真，视角广，即使是外耳道狭窄的小儿在同一视野中也可同时看清鼓膜全貌、鼓环及近鼓膜的外耳道周围壁，能准确选择鼓膜切开位置，并有效控制切口的大小及方式，创伤小，避免了切口过大导致脱管或伤及鼓室内结构。耳内镜下鼓膜置管术应注意以下几点：①术前调整好摄像系统方向，使鼓膜在显示器的成像是正位，以便于操作。②耳内镜进出外耳道要稳、准、轻，前端不可触到外耳道壁，避免污染镜面或擦伤外耳道皮肤。为增加耳内镜操作稳定性，耳内镜身可靠在外耳道口皮肤上。③对外耳道狭窄的患者选用细的耳内镜，即2.7mm的比4.0mm操作更方便。④耳内镜镜面污染后应及时擦拭，必要时用热水烫一下镜头，以保持视野清晰。耳内镜不足之处是单手操作，易被血及气雾污染，需反复擦拭。

综上所述，耳内镜下行鼓膜切开置管术，具有视野广、清晰，操作简单方便，方法可行，疗效好。

[1] Takahashi H,Minra M,Honjo I,et al.Cause of eustachian tube constriction during swallowing in patients with otitis media with effusion[J].Ann Otol Rhinol Laryngol,2001,110(6)：724-728.

[2] Neff MJ.AAP,AAFP,et al,AAP,AAFP,AAO-HNS release guideline on diagnosis and management of otitis media with effusion[J].Am Fam Physician,2004,69(12)：2929-2931.

[3] Rosenfeld RM, Bluestone CD.Clinical effi cacy of surgical therapy[M]//.In： Rosenfeld RM,Bluestone CD,eds.Evidence-Basedotitis Media.2 nd ed.Hamilton,ON,Canada： BC Decker,2003：227-240.

[4] 郑亿庆,区永康,陈穗俊,等.耳内镜在门诊诊治耳疾病的临床应用价值[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2004,18(4)： 239-240.