膈疝手术麻醉诱导时出现呼吸骤停1例报道

崔景泰 陈小飞 刘 闯

辽宁省鞍山市铁西医院麻醉科（114011）

1 病例资料

患者女性，60岁，51kg。主诉为反复乏力，进食后上腹不适，吞咽困难加重半年。患者消瘦，贫血貌，结膜苍白，术前R 20次/分，左肺呼吸音弱，心脏靠右，气管右移。CT报告为膈疝，左肺不张。患者全麻下行膈疝修补术，术前用药；阿托品0.5mg肌内注射，置胃管引流。麻醉经过：入室监测ECG，BP 115/70mmgH，SPO297%，P 81次/分，R 18～20次/分，面罩吸氧，开放静脉，咪达唑仑2mg静脉注射，10min内喷喉4次，咽喉及声门表面麻醉下顺利插入气管内导管，接气囊辅助呼吸，吸入七氟烷1.5%～3%，自主呼吸20次/分，心率100次/分，SPO298%。开始消毒，铺巾。当切皮前1min给芬太尼0.2mg，呼吸立即停止。SPO2由98%降至70%口唇颜面发绀，心率减慢至40次/分，当即快速开胸，将疝内容物拉出胸腔外静注维库溴胺4mg行人工控制呼吸，使肺膨胀，发绀消失，同时静脉注射地塞米松10mg，SPO2上升至100%，一切顺利，术后送ICU监护。

2 讨 论

膈疝手术麻醉的危险在于麻醉诱导期间呼吸停止，疝内容物还纳前，由于膈肌松弛，胸腔内原被压迫萎陷的肺叶在诱导期加压呼吸时膨胀，从而加重了对心脏大血管的挤压，可发生心搏停止。在清醒和有呼吸情况下，膈肌具有一定收缩力，使疝孔处于收缩状态，可避免更多内容物的疝入，加重对呼吸循环的抑制。为防止膈疝手术麻醉意外的发生，应注意以下几方面的问题：

2.1 麻醉前详细了解膈疝患者的临床表现，疝内容物的性质以及病理生理改变。慢性长期膈疝患者多有营养不良贫血，酸碱离子平衡紊乱存在，压迫肺脏时有呼吸功能障碍，纵隔移位等，手术前要尽量给予纠正。吸氧，加强营养，纠正酸碱平衡离子紊乱。下胃管引流胃内容物，抗酸药应用。

2.2 严格进行呼吸管理，麻醉诱导时禁用面罩加压给氧。避免麻醉诱导时和开胸前呼吸停止，避免疝内容物还纳前或拉出胸腔以前行正压呼吸，使萎陷的肺膨胀，加重心脏的压迫，导致心脏骤停。疝内容物还纳后，立即使用肌松剂控制呼吸，减少呼吸作功。

2.3 膈疝患者在诱导期或疝内容物还纳前如发生心博骤停，应立即开胸，迅速将疝内容物拉出胸腔外，采用加压呼吸，同时进行胸内心脏按压，禁用胸外心脏按压。

2.4 对能配合的患者选用局部浸润下开胸。若不能配合者，应适当使用镇痛药，其剂量要以能保持患者自主呼吸为原则，并加以局麻开胸。

2.5 加强监测

血压心电图监测和SPO2的监测能有利于及早发现问题，并及时处理，肺膨胀后要警惕复张性肺水肿的发生，故要连续监测SPO2。