小儿噬血细胞综合征临床误诊分析

张玉芝

本文通过对吉林市医院自2000至2005年中4例误诊分析资料，进行回顾性总结与分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

4例小儿噬血细胞综合征，3例为男性，1例为女性，年龄1～4岁，3例为1岁左右。发病季节以7～9月份多见。首发症状大多以咳嗽，发热开始，高热持续1～2周，38～41℃，热型不一而入院。个别有皮疹，扁桃体肿大，触诊肝、脾、浅表淋巴结发病早期大多轻度肿大，急性期明显增大；其中肝肿大位于右肋部3～7cm，脾肿大位于左肋1～3cm.浅表淋巴结不同程度肿大，数目多少不一。2例有胸腔积液，2例有肾功损害，尿蛋白阳性，镜检见红白细胞，颗粒管型。

1.2.1 4病例外周血均表现却、全血细胞减少并随病情进展加重。其中Hb 75～105g/L， BPC 33～70×109/L，WBC 2.1～4.3×109/L， 分类；以淋巴细胞为主（55%～85%），并可见少量异性淋巴细胞及组织细胞。

1.2 实验室检查

1.2.2 骨髓象

有核细胞均增生活跃，以组织细胞增生明显，为21%～54%，其中吞噬性组织细胞占3%～13%可见吞噬血细胞，血小板及组织碎片。红细胞系粒细胞系呈不同程度抑制。未能找到巨大多核的恶性组织细胞。

1.2.3 生化检查

急性期肝功酶增高明显，其中丙氨酸转氨酶182～342IU/L，天冬氨酸转氨酶22～630IU/L。高三酰甘油血症2.58～4.08mmo/L，低纤维蛋白血症1.43～2.0g/L，总胆红素11.3～18μmol/L，其中2例尿素氮增高7.3～8.9mmol/L，尿蛋白（+），颗粒管型（+）。血培养、肥达试验、结核抗体检查均阴性。EB病毒抗体检查1例呈阳性。

1.3 诊断以上4例初诊，无1例明确诊断，分别诊断为恶性组织细胞病、白血病、传染性单核细胞增多症，最后经骨髓检查后才考虑；噬血细胞增多症其中4例经（血液专家会诊后确诊）。

2 结 果

4例中实验室检查未找出确切病因，治疗结果欠佳，病情呈进行性加重。2例1个月内死亡。另1例病情加重，家属放弃治疗。仅有1例转上级医院，从血中分离出真菌。经对症治疗2个月后痊愈出院。

3 讨 论

噬血细胞综合症的病因及发病机制一直未明，是一种多器官、多系统受累，并进行性加重伴免疫功能紊乱的一种疾病。发病初期隐匿，急性期凶险。据文献报道病死率高达50%以上，并容易误诊、漏诊[1]。究其原因有以下几点：①本病罕见，基层大多数医生对此病认识不足。②病因及发病机制一直未明。自1979年国外学者Risdai首次提 出：“它是由病毒感染引起的一种与恶性组织增生症类似的非肿瘤性反应性，嗜血细胞性组织增生症”以来，人们又陆续发现诸多能引起此病的原因，包括细菌、真菌、立克次体、结核杆菌、杜利曼原虫、肿瘤、免疫缺陷性疾病等[2]。由于人们的认识有一个较长的过程，原先此病一直归类在恶性细胞增生症内而未被认识。甚至在2000年以前的医学教科书及血液学图谱中也很少有详细的阐述。③嗜血细胞综合征原发病具有多样性，在临床上分为家族性和继发性两大类。继发性又分为感染相关性和肿瘤相关性两种。家族性一般早期发病，70%发生1岁以内。起病时常有病毒感染为诱因，不易问出家族史，病因较凶险[3]。感染相关性病例占绝大多数且以病毒感染为主。但因基层医院条件有限，不能对病毒进行分类培养，故大多查不出确切病因。在急性期，嗜血细胞综合征与白血病，传染性单核细胞增多症，恶性组织细胞病相似，尤其是与恶性组织细胞病在临床表现及实验室检查中很难区别，关键在于及时作骨髓细胞学检查。一般来说白血病，传单作骨髓检查后很容易排除。但恶性组织细胞病的区别不太容易。并且并非所有的病例第一次骨髓穿刺就能发现嗜血细胞，有的应多次多部位复查。上述中1例转上级医院后穿了6次才确诊。在骨髓细胞学检查中虽然可以看到一些异常的组织细胞，但找不到巨大多核的恶性组织细胞。而恶性组织细胞病，在骨髓检查中，总可以找到分化不同的异型组织细胞及巨大多核典型的恶性组织细胞。在病理组织学检查中，可有这种结构的破坏和窦外淋巴实质 润且吞噬红细胞，及其它血细胞现象不如嗜血细胞综合征显著。由于2000年以前很多教科书对嗜血细胞综合征没有详细的介绍，在基层工作的医生很多都不知道其诊断标准。目前公认的诊断标准有以下几点[4,5]：①临床发热；②肝脾肿大；③全血细胞减少（至外周血二系或三系减少）；④高三酰甘油血症和低纤维蛋白血症；⑤骨髓、脾或淋巴结中可见嗜血细胞但无恶性表现。因不知上述标准，故误诊漏诊难免。

综上所述，像小儿嗜血细胞综合征这样的少见病种，近年来可能由于环境污染越来越多见。笔者认为在基层工作，要善于学习，勤于思考，并利用普及的计算机网络系统，进行网上交流与学习相关信息，不断更新知识，全面掌握其诊断标准及相关的鉴别要点，就可及时作出正确的诊断并减少误诊与漏诊。

[1]赵新民.小儿嗜血细胞性淋巴组织增生研究进展[J].国外医学输血及血液学分册,1999,22(4):211.

[2]吴梁.嗜血细胞综合征[J].中国小儿血液,2005,5(5):219.

[3]朱梅刚.淋巴组织增生性疾病病理学[M].广州:广东高等教育出版社,1994:48.

[4]杨青.嗜血细胞综合征病因探讨——附15例报告[J].中国小儿血液,2000,5(1):19.

[5]薛嘉泓.嗜血细胞综合征1例[J].中国小儿血液,2002,7(1):19.