急性白血病自发性颅内出血的相关因素分析

高 瑾;王 平,古瑞玲

急性白血病(acute leukemia,AL)50%以上的病人有出血,程度不一,部位可遍及全身,以皮肤、黏膜出血多见,表现为瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多、眼底出血等。颅内出血(intracranial hemorrhage,ICH)为急性白血病的严重并发症,是急性白血病的主要死因之一。2000年1月—2009年12月我院收治48例急性白血病自发性颅内出血病人,现回顾分析急性白血病并发自发性颅内出血的相关因素。

1 资 料

2000 年1 月—2009年12月我院收治急性白血病自发性颅内出血病人48例,男 21例,女27例;年龄14岁～61岁,平均35.8岁;根据临床症状、体征、白细胞计数、骨髓细胞形态学及细胞化学染色等确诊为急性白血病,部分行免疫学及细胞遗传学检查确诊;初治病人35例,持续未缓解3例,复发10例;出现中枢神经系统症状,均经头颅CT证实为颅内出血。高白细胞血症为外周血白细胞计数＞100×109/L,血小板严重减少为血小板＜20×109/L。

2 结 果

2.1 颅内出血的先兆表现 ①出血倾向:均有不同程度出血表现,以皮肤、黏膜出血为主,皮肤淤点、淤斑 42例,鼻出血 9例,牙龈出血16例,呕血、黑便7例,月经过多9例,尿血5例,眼底出血6例。②神经症状:头痛24例,呕吐16例,精神异常10例,血压升高(＞160/95 mmHg)6例,均有不同程度的意识障碍。③感染:上呼吸道感染3例,肺部感染3例,口腔感染 4例,其他3例,伴发热12例。

2.2 颅内出血部位 颅内出血病灶位于硬脑膜14例,蛛网膜下腔16例,脑室9例,脑叶 26例,脑干8例,基底节 6例,小脑10例。单一部位出血9例,2处不同部位出血17例,2处以上不同部位出血20例。

2.3 FAB分型 ①急性非淋巴细胞性白血病(ANLL)33例,其中粒细胞白血病未分化型(M1)4例,粒细胞白血病部分分化型(M2)5例,早幼粒细胞型(M3)7例,粒-单核细胞型(M4)2例,单核细胞型(M5)14例,红白血病(M 6)1例。②急性淋巴细胞性白血病(ALL)8例,其中L1型2例,L2型4例,L3型 2例。③慢性粒细胞白血病(CML)急变期7例。

2.4 并发颅内出血的原因 本组病人均有血小板减少,其中血小板严重减少18例,高白细胞血症10例,凝血机制异常(主要为DIC)9例。急性白血病自发性颅内出血与血小板严重减少、高白细胞血症、凝血机制异常有关。

3 讨 论

自发性颅内出血是急性白血病及CM L急变期常见的严重并发症,其发病机制及临床特征均不同于高血压性颅内出血。急性白血病自发性颅内出血发病前多有先兆表现,有出血倾向,多出现不同程度的出血表现,以皮肤、黏膜出血为主;并发感染既加重病情,又易发生颅内出血。

急性白血病自发性颅内出血与FAB分型密切相关。本研究显示,ANLL病人颅内出血明显高于ALL及CML急变期病人,与文献报道一致[1,2]。同时显示,M 5型ANLL病人发生颅内出血最多,与多数文献报道一致。考虑可能与其单核细胞成分的生物学特性有关,易发生髓外浸润,包括颅脑浸润;易合并某些凝血异常;治疗效果差[3-5]。但亦有研究显示,急性白血病颅内出血最多见于 M3型 ANLL病人[6]。M3型ANLL多合并严重的凝血障碍,DIC发生率较高,易致颅内出血,但随着全反式维甲酸的应用,其颅内出血发生率已明显下降。本研究显示,M3型ANLL颅内出血明显低于M5型ANLL,且并不明显高于其他分型。也有研究认为,颅内出血最多见于CM L急变期病人,其次为M5和M3型ANLL病人[7]。

急性白血病自发性颅内出血与血小板减少、高白细胞血症、凝血机制异常有关。血小板减少(包括血小板质的异常)引起的颅内出血通常是弥漫性的微小血管渗血,进展快,难以控制。高白细胞血症又称淤滞综合征,是由于白血病细胞在血管内淤滞,血流缓慢致白血病细胞浸润,并释放血管活性物质,使血管通透性增加,破坏小血管壁,导致出血[6]。凝血机制异常(主要为DIC)常引起多部位出血,易导致颅内出血。因此,保持血小板在一定水平,降低瘤细胞负荷,适当的针对DIC抗凝治疗,以降低颅内出血的危险[8]。

蛛网膜下腔出血及硬膜下出血是白血病颅内出血的特征[9]。急性白血病自发性颅内出血部位比较表浅,多位于脑叶、蛛网膜下腔、硬脑膜,出血病灶多为多灶性;不同于高血压性颅内出血多位于基底节区,且为单一病灶[10]。急性白血病一旦发生颅内出血,由于有严重的出血倾向,不宜手术,很难救治。因此应积极预防,尽早识别颅内出血的先兆,早期确诊,并针对引起颅内出血的原因和危险因素采取积极措施。

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