李英杰主任医师治疗冠心病心绞痛经验介绍*

李 萍 刘梅举 刘银鸿 曹清慧 路志敏 王玉栋 马艳东

李英杰主任医师为全国第3批、第4批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，河北省名中医，擅长治疗冠心病心绞痛。笔者有幸侍诊，受益匪浅。现将其治疗本病的经验介绍如下。

1 辨证论治指导思想

1.1 辨证分脏腑 人体是统一的整体，五脏六腑是相互关联的。《灵枢·厥病》篇中有肺心痛、胃心痛、肝心痛、肾心痛之说。五脏六腑功能失调均可导致心的气血功能失调。肝血不足，其体暴直，则筋膜挛急；肝失疏泄，则痰瘀停滞脉中，发为胸痹心痛。老年人肾阴亏虚，则心失滋养，血脉苦涩；肾阳不足，心阳不振，

心脉鼓动乏力而淤滞。脾虚湿滞或痰阻，气机不畅，则胸闷、胸痛。痰浊闭肺，胸阳痹阻；胆失和降，痰热内生，阻滞心脉，均可致胸痛。

1.2 论治重气血 《质疑录》曰“血生于心”。心生血，使血液不断得到补充；心主血脉，心行血，向全身输送营养物质。脉中血液循环往复，主要靠心气推动，正如《素问·痿论》曰“心主身之血脉”。因此，心的功能离不开气血二字。在调理脏腑功能的同时，应注重调理心的气血功能。

1.3 活血应审因 胸痹心痛的病机为不荣则痛或不通则痛，因此治疗应补其虚损、通其痹阻（寒邪、瘀血、痰浊、气滞），包括益心气、滋心阴、祛寒、温阳、化痰、行气、活血等治疗方法，而不是一味活血化瘀。李英杰主任医师熟读唐宗海的《血证论》、王清任的《医林改错》，深受二者影响，主张活血化瘀药也应辨证应用。根据瘀血部位及程度不同，选用不同的活血药物。

1.4 养血与安神 很多胸痹患者存在心悸、失眠等症状，心主血脉，心主神明，《灵枢·邪客》曰“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍”。说明心的的功能与神志有密切的关系。心血不足，心神失养则心悸；血不养心，神不守舍则不寐。因此，强调养心血，安心神，心血充足，则心神得养，心阳得以依附，心悸失眠症状得以改善，故多选用酸枣仁汤加减。

2 辨证论治的具体方法和内容

2.1 肝郁气滞型 患者心前区疼痛，多由于情绪变化诱发或加重，伴胸闷气短，善太息，两胁胀痛，舌质暗或有瘀斑、瘀点，舌苔白或黄，脉弦滑。治宜柔肝解郁、化痰活血。常用柔肝解郁汤加减：沙参、白芍、麦冬、柴胡、香附、郁金、丹参、瓜蒌、半夏、陈皮等。以肝血亏虚为主者，加当归、百合、玉竹；以肝郁气滞为主者，加川楝子、玄胡、枳壳、佛手；以血瘀为主者，加玫瑰花、甘松、五灵脂、乳香以畅气和血。

2.2 心肾阴虚型 心悸不安，胸闷气短，心痛多发于夜间，五心烦热，口干，面红，伴头晕耳鸣，腰膝酸软，记忆力下降，舌质红，少苔，脉细数。治宜滋肾填精，清火安神。方选六味地黄丸、黄连阿胶汤、左归饮等：生地黄、熟地黄、知母、麦冬、五味子、山药、山茱萸肉、女贞子、墨旱莲、玄参等。加减：偏肾阴虚，予左归饮加减；偏心阴虚，则用麦冬、五味子、柏子仁、酸枣仁等；阴虚阳亢，选用制何首乌、女贞子、石决明、生龙牡等。

2.3 心肾阳虚型 胸闷胸痛，伴精神疲倦，畏寒肢冷，自汗，浮肿，舌质淡或有齿痕，苔白，脉沉细或结代。治宜温肾扶阳，活血定痛。药用仙灵脾、巴戟天、菟丝子、枸杞子、肉桂、附子、桂枝、木香、川芎、黄芪等。

2.4 痰湿中阻型 偏于脾虚湿盛者，胸部闷痛，阴雨天加重，伴胸脘痞满，恶心欲吐，头晕沉重，舌苔白腻，脉濡缓。治宜健脾祛湿、宽中理气，方选三仁汤加减：白蔻仁、杏仁、薏苡仁、厚朴、半夏、茯苓、滑石、甘草等。偏于痰浊痹阻型者，胸部窒闷而痛，或胸痛彻背，背痛彻心，胸满咳喘，痰黏不爽，肢体困乏无力，苔白腻，脉弦滑。治宜健脾化痰祛湿，瓜蒌薤白半夏汤合小陷胸汤加减：瓜蒌、薤白、半夏、茯苓、厚朴等。偏于痰热者，方选黄连温胆汤加减。

2.5 痰浊闭肺型 胸中窒闷，胸痛，伴咳嗽，咯痰，或喘息，反复发作，舌质暗，舌苔黄或白，脉弦滑。治宜肃肺化痰，调气行血。方选瓜蒌薤白半夏汤、苏子降气汤、薤白散加减：瓜蒌、半夏、薤白、厚朴、桑白皮、地骨皮、杏仁、茯苓、郁金、苏子等。

2.6 痰热扰心型 胸中窒闷而痛，虚烦不寐，心悸，善恐如人将捕之状，伴胃脘胀满、嗳气，或两胁肋痛，舌质暗红，舌苔黄腻或黄厚，脉弦滑。治法：利胆和胃，清化痰热，宁心安神。方选黄连温胆汤加减：黄连、茯苓、半夏、陈皮、木香、白蔻仁、焦白术、枳实、郁金、丹参、焦栀子、蒲公英、柴胡等。

3 病案举例

梁某，女性，62岁，2003年3月13日初诊。胸中窒闷2个月，加重3d。2个月前无明显原因出现发作性胸中窒闷，3d前因进食油腻食物，症状加重，同时伴有胃脘胀满，嗳气，虚烦不得眠，腿软无力伴水肿。刻下症见发作性胸中窒闷，伴有胃脘胀满，嗳气，虚烦不得眠，腿软无力。心电图示：室性期前收缩，各导联T波低平。舌质暗红，舌苔黄厚。左寸脉沉细，左关脉弦滑。既往有慢性胆囊炎、反流性食管炎病史。此为胆郁胃失和降，痰热内生，痰热上扰心神，心脉阻滞之胸痹、痞满。法当利胆降逆，清化痰热，补气养阴，宁心安神。方拟温胆汤、生脉散、旋覆代赭汤加减：太子参15g，麦冬15g，五味子10g，丹参10g，木香10g，白蔻仁5g，炒白术10g，酸枣仁20g，夜交藤15g，夏枯草15g，旋覆花10g（包煎），代赭石20g，陈皮10g，清半夏10g，茯苓15g，焦三仙各10g，鸡内金10g，甘草10g。5剂，火水煎2次，每次煎30min，共取汁400mL，早晚两次温服。忌辛辣油腻、寒凉之品。

2003年3月18日二诊：服前方后胸中窒闷及腿肿减轻，仍胃脘痞满，嗳气，嘈杂，睡眠有所改善，但仍夜寐不安。舌质暗，舌苔略黄厚，脉弦细滑。治疗以通为用，以通为补。方选温胆汤、丹参饮、旋覆代赭汤、乌贝散、酸枣仁汤合用。处方：旋覆花10g（包煎），代赭石 20g，乌贼骨 20g，浙贝母 10g，延胡索 15g，枳壳 10g，陈皮10g，木香10g，砂仁9g，丹参10g，檀香6g，鸡内金10g，蒲公英15g，苏梗10g，白蔻仁5g，酸枣仁20g，夜交藤15g，干姜10g，半夏10g，茯苓15g，甘草10g。7剂，火水煎两次，每次煎30min，共取汁400m L，早晚两次温服。忌辛辣油腻、寒凉之品。随访未复发。

按：胆为六腑之一，泻而不藏，胆又为清净之腑，喜温而主和降，失其常则郁而不通，胃气内壅不降，痰热自内而生。痰热上扰心神，心脉阻滞，出现胸中窒闷、虚烦不得眠。胆郁胃失和降，故胃脘胀满、嗳气。纵观舌脉症，患者为胆胃不和，痰热内扰之胸痹、痞满。初诊患者左寸脉沉细，说明心之气阴两虚，痰热得以上扰心神，阻滞心脉，出现诸多症状。方中夏枯草、旋覆花、代赭石、陈皮、清半夏、茯苓、炒白术等利胆降逆、清化痰热；太子参、麦冬、五味子、丹参补气养阴活血；酸枣仁、夜交藤宁心安神。共奏标本兼治的目的。二诊脉弦细滑，心之气阴两虚有所恢复，上方去生脉散。仍有痰湿内阻、寒热错杂之症，加砂仁、丹参、檀香以行气宽中、通畅气血；乌贼骨、浙贝母以治胃中嘈杂等症。诸药合用，既清痰热，又养心血，使心血充足，心神得养，心阳得以依附，睡眠自安。

总之，在辨证中把握胆胃不和、痰热扰心这一病理关健，确立利胆降逆、清化痰热、养心安神的治疗大法，并将其贯穿于疾病始终。组方有寒热并用，通补兼施，运用五脏相关理论调理脏腑功能，补其不足，泻其有余，从而达到各脏腑功能的协调。