中医药在脓毒症治疗中的应用

高翠翠 鲁召新

! 脓毒症的概况

脓毒症是指由感染引起的全身炎症反应综合征，是内外科危重病患者常见的并发症,进一步发展可导致脓毒症休克、严重脓毒症。美国每年约有75.1万例严重脓毒症患者,全球估计有1800万例,其发生率为3/1000,并以每年1.5%的速度增加,预计到2020年，美国将有患者100万例。脓毒症患者总体医院病死率为28.6%,而严重脓毒症和脓毒症休克患者病死率分别为25%～30%和40%～70%。欧洲和美国每年死亡分别达13.5万和21.5万例,全球每天死亡1400人。患者治疗耗资巨大,占ICU消费的40%［1］。目前治疗脓毒症主要围绕着脓毒症发病机制,给予早期复苏、抗感染、激素、机械通气、营养支持、免疫调节、对症处理等,但病死率仍未有明显改善。

" 中医药治疗现状

随着脓毒症中医病机研究的开展,中医药治疗在危重病急救医学领域也迈开了崭新的一步。首都医科大学附属北京友谊医院感染暨急救医学科在20世纪80年代曾对100例急性感染合并多器官功能衰竭患者进行了中医临床辨证,总结出重症感染合并多脏器衰竭,即脓毒症和重症脓毒症的4个主要中医证型为：实热证、血瘀证、腑气不通证和厥脱证［2］。王今达［3］在回顾中医药用于危重病急救医学领域情况时指出，考虑到诸多急危重症都与严重感染、出凝血机制障碍以及急性营养衰竭有关,故选定“三证三法”为研究突破口,即热毒证与清热解毒法,血证与活血化瘀法,急性虚证与扶正固本法。下面主要从4个方面简述脓毒症中医治疗的用药机制。

2.1 扶正固本法扶正,尤其是补气通阳,可使阳气畅达,恢复络脉出入自由、充盈满溢的正常状态,有利于抗邪而出,防止内生毒邪的进一步损害［4］。在脓毒症早期应顾及正气,在疾病进展中要注意回阳固脱、顾护正气,后期应养阴益气、保护脏真。扶正法方剂主要有参附注射液、生脉散、参麦注射液，主要药物为人参、麦冬、党参、甘草、茯苓、附子。药理研究表明，人参、麦冬、党参、甘草、茯苓等能调节和促进核酸、糖、蛋白质、脂质等物质代谢，且能调节和促进能量代谢。党参能改善中老年人脑功能，并可增强身体素质及生命活动功能。参麦注射液其有效成分为人参皂苷、麦冬皂苷、麦冬黄酮及微量人参多糖和麦冬多糖等，可提高超氧化物歧化酶、Na+-K+-ATP酶和Ca+-ATP酶的活性，清除自由基，减轻脂质过氧化损伤，改善能量代谢和微循环，促进老化与损伤细胞超微结构的修复与保护，并能通过对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的调节及遏制肿瘤坏死因子!（TNF-!）的过度合成和释放等环节，提高机体的免疫功能，抑制感染扩散，防止MODS的发生发展［5-6］。

2.2 清热解毒法解毒,以祛除外来和内生的毒邪为目标,是脓毒症治疗的核心环节之一，将有助于祛除络脉受损后蓄积的病理产物,恢复机体营卫和谐、气血调畅的整体环境。清热解毒法方剂主要有热毒清、清解灵、虎杖制剂、双清注射液，主要药物有蚤休、连翘、蒲公英、射干、黄芩、大青叶、板蓝根、虎杖、大黄、柴胡、黄芩、金银花、连翘、鱼腥草。研究表明，中药抗内毒素作用表现在直接降解内毒素，增强机体对自由基的清除能力，抑制脂质过氧化，稳定溶酶体膜，防止释放的蛋白水解酶对微粒体的自溶作用［7］。有研究报道，柴胡、黄芩、金银花、连翘、鱼腥草等清热解毒中药有抗炎作用，并能调控炎症介质的释放，抑制内毒素介导的细胞因子及其他炎症介质引起的过度炎症反应，从而有效阻断病情进展，减轻炎症与组织损害［8］。这种作用在感染性多脏器衰竭的防治中显得尤为重要。中药复方应用时细菌耐药性少见，口服中药与静滴抗生素合用时，细菌耐药性发生率明显减少，表明中药抗感染有独到之处。研究显示清热解毒药物拮抗炎症因子，抑制过度炎症反应的机制可能为：（1）阻滞炎症细胞Ca2+通道，减少Ca2+内流，从而抑制炎症因子的释放；（2）抑制肝脏内TNF-!、白介素 （IL）-1等炎症介质基因表达，促进体内内毒素消除；（3）抑制脂多糖诱导生成的巨噬细胞分泌的多种细胞因子，如TNF-!、IL-l和IL-6等；（4）拮抗炎症因子和补体C3、C4。

2.3 活血化瘀法本法即通络法,可以畅通络脉气血，减少毒邪的蕴积,改善各脏腑的温煦濡养,该法贯穿脓毒症治疗的全程。活血化瘀的主要代表方剂为血必净，由红花、赤芍、川芎、丹参、三七、当归等中药提取而成，其有效成分为红花黄色素A、川芎嗪、丹参素、阿魏酸、芍药苷、原儿茶醛等。血必净可降低脓毒症血浆血小板激活因子水平,降低脓毒症血清及组织NO水平,减轻组织损伤［9］，对血管内皮细胞有明显的保护作用［10］，还可提升血浆活化蛋白C水平,改善脓毒症患者的凝血机制紊乱［11］。其中丹参具有抑制血液凝固，促进纤溶，降低血黏度，抑制血小板和中性粒细胞黏附、聚集及氧自由基的释放，改善微循环的作用。Guo等［12］通过对丹参研究发现，其有效成分能够减少白细胞与血管内皮的黏附，过氧化物的产生，降低黏附分子的表达，改善内毒素引发的大鼠肠系膜微循环障碍。

2.4 通腑攻下法通腑攻下法其常用方剂为承气汤类，主要药物有大黄等。《神农本草经》谓：“大黄可荡涤胃肠，攻下泻火清热解毒，推陈致新，安和五脏。”通里攻下中药能够改善腹腔内脏的血液循环，促进腹腔内炎性渗出物的吸收，对机体的重要组织器官具有保护作用。研究发现，大黄能够保护胃肠黏膜屏障，促进胃肠蠕动，排除细菌和毒素，防止细菌和毒素移位进入血循环，从而避免或减轻促进脓毒症发生发展的胃肠道机制。明自强等［13］在研究中发现，大黄还可明显提高脓毒症患者的动脉氧分压及血氧饱和度，降低乳酸浓度，具有改善组织氧含量，减少组织无氧代谢，改善机体氧合状态的作用，早期应用大黄能够提高患者脱机率，降低死亡率。

在《2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》中，已将中药作为治疗脓毒症的重要辅助手段。随着研究的深入，中医药在脓毒症及危重病学的治疗中将会发挥越来越重要的作用。

［1］赵鹤龄,申丽旻,程彤，等.《拯救脓毒症运动：2008严重脓毒症和脓毒症休克管理指南》解读 （一）［J］. 临床荟萃，2008，23（7）：523～524.

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［3］王今达.开展中西医结合治疗急性危重病的思路和方法［J］.中国中西医结合急救杂志,2000,7（6）：323 ～325.

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［5］贺德，彭翔，甄作均，等.参麦注射液预防大鼠化学性肝硬化作用及机制［J］. 中国现代医学杂志，2005，15（19）：2929 ～2932.

［6］李蓉，程建样.参麦注射液对盲肠结扎并穿孔致脓毒症大鼠的免疫调节作用 ［J］. 现代中西医结合杂志，2004，13（16）：2135 ～2137.

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［13］明自强，俞林明，吕银祥，等.大黄对脓毒症患者氧合功能的影响［J］. 浙江中西医结合杂志，2008，18（10）：596 ～ 597.