手外伤组织缺损腹部带蒂皮瓣移植护理

陆金英

各种创伤致手部皮肤软组织严重缺损，单纯植皮无法修复者，临床上常采用腹部带蒂皮瓣修复创面，恢复手的功能。其优点是：皮瓣面积大，循环可靠，易于成活，外观好，供瓣区隐蔽[1]。2006年1月-2009年6月我院对116例手外伤组织缺损应用腹部带蒂簿皮瓣移植，由于重视围手术的观察和护理，断蒂后指导正确功能锻炼，结果皮瓣成活高，肢体功能恢复良好。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组共116例，男性74例，女性42例；年龄19～53岁，平均（27.5±5.6）岁；组织缺损部位在手背33例，手掌13例，手指43例，手背及手指27例；撕脱伤51例，挤压/砸伤32例，切割伤33例；均有肌腱、骨外露，不能用游离皮瓣移植修复创面，而用腹部带蒂皮瓣修复创面。116例中，术后有3例皮瓣远端出现部分坏死，其余皮瓣完全成活，皮瓣蒂部局部感染4例，经换药、抗生素应用后控制。出院后随访除3例皮瓣欠平整、皮瓣颜色与周围有差异，其余病例手部皮瓣颜色和周围相似，功能恢复良好。

1.2 治疗方法 在腹部设计合适大小、形状切口的皮瓣，蒂部脂肪组织尽量多保留，待断蒂时再修整，将缺损处埋入腹部皮下，进行缝合。超簿皮瓣转移后尽量使皮瓣与受区贴紧，术后观察切口情况、皮瓣血运等，进行患肢制动。皮瓣成活3周左右行再断蒂手术，断蒂时要仔细、轻柔，操作时勿挤压、搓按皮瓣，避免损伤刚刚建立起皮瓣血运以确保皮瓣的质量。

2 护理

2.1 心理护理 本组患者对伤手包埋于腹部除具有恐惧、焦虑等心理外，还对术后功能的恢复特别担忧。对此，我们向患者解释带蒂皮瓣移植的优越性、方法，讲解术后伤手包埋3周左右断蒂，伤肢包扎固定方法，约束制动、绝对卧床休息8～10d，使患者对移植过程及预后有一定的了解，以保持良好的心理状态。

2.2 术后体位安置 术后取平卧位或头部抬高10～20°，总的原则是不可使皮瓣受压，防止皮瓣血管发生扭曲和张力，以免影响移植皮瓣的血供。绝对卧床休息8～10d，患肢制动，并用绷带包扎固定压力均匀，包扎持续5～7d后再放松，卧床期间应向健侧翻身，避免卧向患侧，防压迫伤肢影响皮瓣血供。术后下肢在床上做主动运动，防止下肢静脉血栓形成，并指导多食粗纤维食物以保持大便通畅。

2.3 病房环境 术后室温保持24～26℃，患肢注意保暖，术区用40～60W红外线灯照射，距离40～50cm，每次0.5h，每日2次，以保持患手周围温度恒定，因寒冷刺激可引起局部血管痉挛，影响皮瓣成活。病房门口挂禁烟标志，病室内严禁吸烟，因烟中尼古丁等物质既能引起血管痉挛，还容易损伤血管内皮细胞，易造成吻合血管栓塞[2]。

2.4 皮瓣血运观察 为了便于观察，我们在位于皮瓣中央的包扎敷料上开小窗，每0.5～1小时观察1次。（1）皮瓣色泽：正常血供皮瓣皮肤红润，如青紫色表示静脉回流受阻，苍白表示动脉供血不足。（2）血供情况：用示指指腹压迫皮瓣皮肤呈苍白色，压迫解除后皮色可在1～2s转红润表示血供良好，毛细血管充盈如果延长5s以上表示有血运障碍，本组3例皮瓣远端出现部分坏死。（3）肿胀和出血：术后皮瓣均有轻度肿胀，一般4～5d左右开始消退，移植创面敷料有鲜血渗湿表示有出血发生。（4）皮温：手术结束时移植组织的皮温一般较低，通常应在3h内恢复[3]。可采取简易皮温观察法，即用指背接触患、健侧皮肤各20～30s来测试皮温（因指背皮肤由桡神经支配，对温度较敏感）。

2.5 有效镇痛 手部感觉神经丰富，故术后疼痛常较剧烈，尤以术后24h最为剧烈[4]。疼痛可致焦虑、紧张等不良情绪使血管痉挛，而有效的镇痛可明显缓解焦虑及疼痛程度，避免患者躁动。推荐患者使用PCA型（自控装置）止痛泵，内含曲马多、芬太尼等多种药物混合，患者可自行控制追加药液的输注剂量，达到个体化用药的目的。

2.6 用药护理 术后须使用抗感染、抗凝、活血等药物[5]，切忌使用血管收缩药物。预防感染可使用头孢类药物；如发生感染，则需行创面培养确定致病菌及敏感抗生素，并使用敏感抗生素抗炎治疗。抗凝、活血药物常使用川芎嗪、复方丹参针等药物，丹参的应用有利于受区创周微循环血流的增加，有利于皮瓣和受区毛细血管的吻合，有利于皮瓣血运的重建，提高了皮瓣成活率。由于临床上丹参制剂有过敏等情况报道[6]，应严密观察有无过敏反应，用活血化瘀类药后观察有无鼻衄、出血等不良反应。

2.7 预防创面感染 进行换药等操作时要严格遵守无菌操作规程，避免医源性感染，保持创面敷料干燥清洁。对脓液较多肿胀明显的伤口，每日换药1次，应保持表层敷料不被分泌物渗透。分泌物不多，肉芽生长较好的伤口，可每3日换药1次。告知患者保持伤口清洁干燥。分析4例发生感染患者，感染因素为创伤时污染严重，软组织挫伤明显，创面暴露时间长等，感染发生后及时行创面培养确定致病菌及敏感抗生素，通过换药、使用敏感抗生素，感染均被控制。

2.8 断蒂护理 术后3周左右进行断蒂，断蒂前一段时间必须进行皮瓣血运训练。方法：用不损伤皮肤组织的肠钳套上橡皮套，将活蒂夹住，通过阻断活蒂对皮瓣血液供应观察皮瓣颜色有无改变。第1日可夹5～10min，以后逐日延长阻断时间，直至夹1h肤色无变化和水肿时，表明皮瓣与受区间血液循环已很好建立，断蒂后不会出现血液循环障碍，便可断蒂。断蒂后新建立的血循环尚较脆弱，应继续抬高患肢，促进血运，以及避免皮瓣受压，引起血运障碍。

2.9 康复护理 术后在腹部的手指即可进行主动屈伸功能锻炼，可有效减少肌腱及关节囊的粘连和挛缩[7]，锻炼应循序渐进。功能锻炼按时间可大致分为3个阶段：术后1周，指导患者进行肩肘腕关节缓慢活动，腹部内手指屈伸运动，防止关节粘连、僵硬；锻炼时，患者健手扶住患手皮瓣，动作要适度，次数不宜过多，避免撕裂，每日2～3次；术后2～3周，鼓励患者下地活动，可在床边做下肢、腰部及健侧上肢的活动，锻炼前患肢行绷带外固定。断蒂后指导患者作肩、肘、腕及患指的主、被动功能锻炼，锻炼手指的捏、抓、握、捻的功能，主动屈伸掌指关节和指关节。抗阻力练习，可用捏皮球或挑橡皮网方法。

3 小结

通过对116例患者的护理，我们认为做好心理疏导使患者以最佳心态接受治疗和护理是皮瓣移植成功的前提。术后伤肢有效镇痛并包扎固定，绝对卧床休息8～10d，患肢制动防皮瓣受压移位蒂扭转，严密观察防止发生血管危象，做好局部创面护理防止创面感染等措施是确保皮瓣成活的关键。伤肢正确康复锻炼是促进肢体功能恢复的重要手段。

[1]王红霞，郭红霞.腹部带蒂皮瓣修复手创伤围术期护理[J].基层医学论坛，2008，12（12）：306.

[2]杜克，王守志.骨科护理学 [M].北京：人民卫生出版社，1995：670～673.

[3]顾玉东.四肢显微外科修复 [M].上海：上海医科大学出版社，1998：25 ～53.

[4]傅爱凤，黄日妹.护理干预减轻手外科病人术后疼痛效果观察[J].护理学杂志，2002，17（8）：603 ～605.

[5]杜克，王守志.骨科护理学 [M].北京：人民卫生出版社，2000：491～494.

[6]张艳芝.复方丹参注射液不良反应分析[J].中国药物应用与监测，2005，3（2）：29 ～ 31.

[7]张锦玉，李碧光.工业性手外伤流行病学特征及预防对策[J].解放军护理杂志，2004，21（7）：32 ～33.