清代医家杨栗山学术思想探析

张 晨，潘桂娟

（中国中医科学院 中医基础理论研究所，北京 100700）

杨栗山，名璇，字玉衡，晚号栗山老人，河南夏邑人，清代著名温病学家。临证中杨氏强调升清降浊，治法以逐秽为第一要义并兼以解毒，现将其主要学术思想介绍如下。

1 治病须知大运辨

随着对温病理论认识的不断深入，自然界五运六气变化对温病发病的影响，受到清代医家的普遍重视。尽管杨栗山所处时代，运气学说中“六气大司天”观点尚未成熟，但杨氏于临证中已注意到大运条件与温病发病的关系了，他强调“治病须知大运”。

杨氏的“大运”是与“主运”相对比而言，大运的变化周期是60年，主运却是逐岁而更。因为大运、小运变化周期不同，所以就会有大运、小运不相合的情况发生。杨氏特别强调当大运、小运不相合时不可拘束于小运，即其所谓“遗其本而专事其末也”。但杨氏也注意到疾病亦有与小运相合、大运相违，甚至与大运岁气俱违的情况发生。此时，杨氏强调以临床见证为要，而不以常局相推，体现出杨氏灵活的诊治经验和运用原则。

2 条分缕析辨寒温

2.1 邪气不同，发病各异

发病方面，杨氏推崇《伤寒论·辨脉法》将温病致病之邪按性质分为清、浊二气的观点，认为清邪伤人上焦、浊邪伤人下焦，亦融合吴又可《温疫论》温病得于杂气，以及张璐《伤寒缵论》温病“由血分出”的观点，总结出温病病机是由感受清邪、浊邪所致。此二气并非风、寒、暑、湿、燥、火六气之属，而是天地间别有的一种杂气，其作用于天地就会“上溷空明清静之气，下败水土污浊之气”；侵犯于人，亦必导致人体气滞血凝，清浊相混，充斥奔迫于上、中、下三焦，火邪闭脉而伏，由内达外，从血分出，发为温病。而伤寒发病则为天地之常气的作用，即感受风寒，自阳而阴，从表入里。

此外，杨氏不主张伏气温病之说，反对王叔和“伏寒化温”观点中的“即病不即病论”。他认为肌肤部位表浅且为荣卫二气循行、固摄之所，偶然感之小风寒尚不能稽留，何况具有杀厉之气的寒毒?同时，杨氏还以温病用发散类药治疗，不但不能疗病而反致病情加重的特点，证明温病并非寒毒藏于肌肤。

2.2 病机不同，脉象各异

因伤寒、温病在主要病象方面存在诸多相似，单单从症状表现一般医生不易区分。杨氏明辨伤寒、温病脉象差异，认为鉴别二者，除了辨析病象外，还可通过脉象的比较分析，保证辨证的准确性和客观性。

杨氏认为，温病脉象形成原理与邪气性质、病位等因素相关。首先，温病发病为天地杂气自口鼻直中中焦，充斥奔迫三焦，为邪气直中，故气口脉盛；第二，温邪病机为怫热郁滞停留肌肉之分，因病位不属于表，故温病脉象为不甚浮沉，但中取洪、长、滑、数；第三，因阴阳相抟，故寸口脉阴阳俱紧。

而伤寒则因感冒风寒，为天地之常气，故其传变遵循由表入里、由阳入阴顺序。受气于气分则病位尚浅，故脉象表现为浮紧或浮缓之不同。

2.3 病证不同，同机同治

《伤寒瘟疫条辨》卷二、卷三为“病证”篇，以阴证、阳证为首，论及温病伤寒70余证。

在病证方面，杨氏首先从寒温病邪不同论伤寒、温病病证也不尽相同。杨氏认为伤寒邪气属天地常气，必多有触冒之因，故以表中于风寒证为主，每由失治、误治方变证蜂起，多以发汗解；温病则由天地杂气从口鼻而入，并无触冒之因但有内伤触动其邪，故以里证为主，发即口燥咽干，但少发热头痛，多以战汗解。杨氏将温病、伤寒70余证详加论述，分论同证下伤寒、温病不同病因及治法方药，使后世了然于胸。

更重要的是，杨氏认为尽管伤寒、温病有同证不同邪的情况，但他强调病机相同则治法无异，如伤寒、温病皆能致阳明实证，均可用白虎、承气等方清热导滞。这一观点充分体现了杨氏温病治法活泼灵动。

2.4 病性不同，治法各异

2.4.1 伤寒发表，温病逐邪 杨氏认为，《内经》热病为冬月正伤寒。至《伤寒论》病位有浅深之变，且治疗各异，加之人体禀赋有别，终有寒热变化，出现郁热而兼有虚寒之证。而医之本，为求病所属，此亦医之难。杨氏将寒热作为辨治伤寒温病大纲，是十分重要的。杨氏强调临证务求首先辨明或为伤寒、或为温病，并详审其寒、热，方能诊脉用方，不至于差错。他认为，伤寒、温病寒热性质不同：伤寒得之于天地常气，有感冒之因，病邪自外而入；温病则由天地杂气所致，或有劳逸失度、情志失调等内伤之因，怫热郁滞由内而发。

基于上述认识，在治则上，杨氏分立发表和逐秽两大要义。在治法上，他认为伤寒可使发汗解表，汗出而愈；温病应以咸寒大苦之味，清里为主。与伤寒得汗立解不同，温病可因郁滞之内热得泻而表邪透发，可不汗自愈。

温病伏热之毒的具体治疗方法，杨氏以《伤寒论》“凡治温之病，可刺五十九穴”为大法。在此基础上，杨氏发挥为三焦分治，根据三焦不同生理特性，分别用升而逐之、疏而逐之、决而逐之兼以解毒之法，使伏热之毒得解。杨氏治疗温病非泻则清、非清则泻，按病情轻重缓急施治，指出温病“或该从证，或该从脉”，惟求病之本源为要。

2.4.2 伤寒辛散，温病辛泄 杨氏特别强调伤寒温病初病之时的治法，均应以发表为关键。杨氏“发表”是基于伤寒辛温发汗解表之法，引申为温病初病之时的辛凉透泄之法。这是因为，伤寒初病病位轻浅，由感受触冒风寒之邪自外传内，治疗时用辛温药物开腠理而发汗解表，用麻黄、桂枝、青龙之类；温病初病因得于天地杂气、内有怫热郁滞，惟用辛凉苦寒清泄里热，如升降散、双解之剂等。若使用辛温药物病情势必加重，甚至死亡。

2.5 “四损”亟需“顺治”

杨栗山在诊疗过程中还十分注重“素疾”、“禀赋”等因素对病症发展的影响。他认为凡大劳大欲、大病久病或年老瘦弱枯槁之人易有气、血、阴、阳虚损之象，此“四损”之人在感受邪气致病后，往往由于自身气、血、阴、阳亏损，而表现出诸多与病性相反的假象。如真气不足之人，感邪虽重，但反无胀满痞塞之证；真血不足之人，感邪虽重，但面目反无赤色；真阳不足之人，感阳热之邪虽重，但反无燥渴谵妄火热之象；真阴不足之人，感阴寒之邪虽重，但无汗出、厥逆等特征。

对于上述情况，杨氏既反对一味滥用补剂，又强调顾护四损之人元气，不可轻用祛邪之剂，而应采用补中有泻、寓泻于补的顺治法。

3 处方用药

3.1 重视升清降浊，以升降散为总方

“升降散”首载于明代张凤逵《伤暑全书》，用于治疗瘟疫，又名太极丸。至杨栗山虽因未能见到《伤暑全书》而“终不知是方始自何代”，但他幸得“升降散”方，并从陈锡山《二分晰义》“两变服法”受到启发，改“赔赈散”为“升降散”。

升降散主治天行疵疠之杂气怫热于内，发越于外或邪中三焦，其证多端，如清浊相干所致头痛眩晕、胸膈胀闷、上吐下泻等；亦如怫热发越于外，所致遍身红肿、发块如瘤、谵语狂乱、斑疹杂出等。杨氏以味辛苦气薄之僵蚕为君，用其轻浮之性而升阳中之阳、能胜风除湿、清解怫郁之热毒。基于运气学说，他还认为温病火炎土燥，得秋分之金气而自衰，僵蚕其性属火，兼土与木，老得金水之化，僵而不腐，故能辟一切怫郁之杂气。方中蝉蜕甘寒而咸为清虚之品，不仅能祛风胜湿，亦能涤热解毒，故使之为臣。姜黄苦寒，入心脾二经行气散郁，故为佐。大黄味苦而能泻火于下，为使。同时，杨氏还以黄酒为引、蜂蜜为导，并强调用冷黄酒而勿用蒸馏酒，皆因为避免后者大热之性而但取其辛散之功。全方“取僵蚕、蝉蜕，升阳中之清阳；姜黄、大黄，降阴中之浊阴；一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”。

3.2 针对病因，突出治温十五方

《伤寒瘟疫条辨》卷四、卷五为“医方”辨，其中“治温十五方”是杨氏对温病治疗以逐秽为第一义的直接体现，采用非泻则清、非清则泻之法，尤重解毒。具体分为上焦之邪治宜升而逐之，兼以解毒；中焦之邪治宜疏而逐之，兼以解毒；下焦之邪治宜决而逐之，兼以解毒。此即内外分消而祛邪也。杨氏治温的选方用药，还体现出其崇尚古方的态度，言称“治病证必以古方”，挑选《明理论》、《医方考》、《名医方论》等经典处方，通过增损化裁，使之与温病病机丝丝入扣。

杨氏“治温十五方”以“升降散”为总方，其余十四方贯彻其组方用意，分“轻则清之”和“重则泄之”两类。“轻则清之”是指杂气之浮而上者为病，阳分受伤治宜清之，亦指温病初觉，病情不甚危重之时治宜清之。方列神解散、清化汤、芳香饮、大小清凉散、大小复苏散饮、增损三黄石膏汤八方

“重则泻之”是指杂气之沉而下者为病，阴分受伤治宜泄之，亦指温病中后期，三焦受邪病情较重之时治宜泄之。方列增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一顺气汤、增损普济消毒饮、解毒承气汤六方。

“治温十五方”多用苦寒之品以清热，黄连、黄芩应用最广。除芳香饮但用黄芩，升降散未用芩、连之外，其余治温十三方均用芩、连。此外，栀子、大黄、黄柏等苦寒之品的应用，均体现杨氏以苦寒解温病之毒的基本治疗法则。

综上所述，杨氏学术崇尚仲景，而于温病诊疗中加以灵活运用。在治疗方面，他提出温病初起当用辛凉透泄，逐邪外达。在处方用药方面，他善用苦寒解毒之品，时时贯彻升降散升清降浊的组方用意。杨栗山诊疗温病的学术思想，对于当前防治新发、突发传染病实践具有重要参考价值，其所创制“升降散”至今仍在广为使用。

△通讯作者：潘桂娟，女，研究员，博士研究生导师，中国中医科学院中医基础理论研究所所长，从事中医基础理论研究。