张仲景桂枝汤方证相关问题的研讨

赵鸣芳

（南京中医药大学，江苏 南京 210046）

桂枝汤是著名的经方，为“仲景群方之冠”。但一直以来，对桂枝汤及其主治病证的认识存在着较大分歧，历代医家往往各执一端，而现代的中医药教材在相关内容的叙述中亦相当混乱。笔者对《伤寒杂病论》中相关内容进行了梳理，在此基础上探寻张仲景原有立意，以冀统一认识，准确而全面地把握桂枝汤方证。

1 关于病因

太阳中风证，感受的是风邪还是风寒之邪，仁智各见，有时在一本书里，出现两种答案并存的现象。如《伤寒论选读》在太阳病概说中，提出太阳中风与太阳伤寒一样，感受的是风寒之邪。而在解释第2条太阳中风时，则指出：“本证的病因是以风邪中于卫表”［1］。先认定是风寒，转而却仅言是风邪。一会儿谓风，一会儿言风寒，这种混乱的情形，在其他的伤寒论著作中也经常能见到。那么，究竟是风还是风寒，我们认为还是用风邪解释为妥。不可否认，风寒常兼夹为病，但就“中风”、“伤寒”对应关系来看，张仲景的本意是有差异的，“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤”（95）。“邪风”即是“风邪”。张仲景只言“风”而未言“风寒”。

更为重要的是，中医病因学的特点是“因发知受”。风、寒之邪是看不见摸不着的东西，之所以能判断是风邪外袭、寒邪外束，是根据人体的反应即症状去推测而得。病人汗出、脉缓与风性开泄、风性散漫的特点一致，所以究之为“风”。“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”；（2）病人无汗、疼痛、脉紧，与寒主收引、寒主痛的特性相符，所以责之为“寒”。再者，“风性开泄”与“寒主收引”是相反的，风寒袭表究竟是导致汗出呢还是无汗呢?风寒的轻重是解释不了汗出浮缓、无汗脉紧原因的，是解释不了中风和伤寒的差异。与其强拉风寒的轻重来区别，还不如直接用“风”、“寒”分别解释来得妥当，这样也尊重张仲景的原意。

2 关于病机

张仲景对桂枝汤证病机的提示有“阳浮而阴弱”、“卫气不共荣气谐和”、“卫气不和”、“荣弱卫强”等，后世概括为“卫强营弱，营卫不和”。《伤寒学》的解释是“‘卫强’并非卫气的正常功能强盛，而是指风邪外袭、卫气浮盛于外，与邪相争而呈发热亢奋的现象。所谓‘营弱’亦非营阴真正的虚弱，而是指卫气受邪、失其正常的固外开合之权，营阴不能内守而汗出，与‘卫强’相比，呈现相对不足状态。［2］”笔者无法苟同此处卫强营弱的解释。“卫强营弱”与“阳浮而阴弱”是互词，用《内经》的话来说就是“阳强不能密，阴气乃绝”［3］。《内经》云：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。［4］”卫气的作用多端，祛邪外出仅是卫气的作用之一，还有充养温煦肌表以及司职汗孔的开合等作用。“阳强”即卫阳浮盛肌表与邪相争，但司开合的力量不足，即“不能密”。汗孔开合失司，卫阳不能固护营阴而自汗出。再加上与邪抗争，不可避免要耗损部分卫阳。就整体而言，卫阳是虚弱不足的，所以“卫强”的实质是“卫虚”。再者，汗为营阴的一部分，汗出营阴外泄，营阴是绝对的亏损，而非相对不足。也就是说，桂枝汤证是营卫俱虚的病证。正因为营卫俱虚，所以桂枝汤用桂枝、甘草辛甘化阳，以温通温补阳气；芍药、甘草酸甘化阴，以益阴和营。

为避免对“卫强营弱”的错误解读，将桂枝汤证病机改为卫外不固、营阴外泄、营卫不和则比较妥贴。

3 关于治法

有关桂枝汤证的治法，张仲景有“救邪风”、“汗解”、“解外”、“发汗”、“解肌”、“消息和解其外”、“小和之”、“救表”、“攻表”等多种说法。发汗解表是麻黄汤、桂枝汤都具备的作用，而桂枝汤又有“解肌”及“和”的特点，所以桂枝汤是解肌祛风，调和营卫。那“解肌”是什么意思，桂枝汤为什么能解肌?

“解肌”，五版教材解释为“解肌祛风，为发汗之缓剂”［5］。新世纪教材解释为“解除肌表之邪”［6］。

“解肌”确有解散肌表之邪的意思，桂枝汤也确有解肌祛风的作用，桂枝汤的发汗作用确实不如麻黄汤强烈。但是张仲景特别提出“桂枝本为解肌”，并非单纯与麻黄汤比较发汗的强弱，而是同时道出了桂枝汤内调脾胃的深意。《内经》云：“肺之合皮也……脾之合肉也。［7］”皮毛、肌肤同居体表，然二者与脏腑的联系不同。皮毛与肌肤受邪，发生的病理变化也不同。麻黄汤证因寒邪束表进而影响的是肺气的宣发肃降，而见无汗、咳喘，所以麻黄汤之发汗解表与止咳平喘的杏仁相配；桂枝汤证由风邪袭表，进而影响的是脾胃的运化、汗出干呕等，所以桂枝汤之发汗解表与调和脾胃的生姜、大枣相伍。李时珍在《本草纲目》中言：“麻黄（汤）通彻皮毛，故专于发汗而寒邪散，肺主皮毛，辛走肺也；桂枝（汤）透达营卫，故能解肌而风邪去。脾主营，肺主卫，甘走脾，辛走肺也。［8］”脾胃虚寒是桂枝汤证的深层次原因，也是形成中风表虚证的体质因素。《内经》云：“肉不坚，腠理疏，则善病风。”脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃虚寒，运化失健，气血生化乏力，营卫不足，腠理疏松容易感受外邪导致中风表虚证。“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”（276）太阴脾虚寒且有表证，仍用桂枝汤治疗，就是因为桂枝汤既能温中补虚、内调脾胃，又能解散外邪、调和营卫的缘故。所以，解肌除了解表之意外，还包含温中补虚，健运中焦的内容。

4 关于方剂归属

方剂学著作几乎都将桂枝汤归入解表剂，但在行业内部对此一直有着不同的声音。有人认为其是和解剂，也有人主张归入温里剂。

“吐利止而身痛不休者，当消息和解其外，以桂枝汤小和之。（387）”张仲景在此点出了桂枝汤“和”的特点。“寒温同用谓之和，补泻兼施谓之和”。从桂枝汤药物性味来看，既有辛温之品，又有酸寒之物，即寒温同用；从药物功效而言，既有补益营卫的作用，又能祛邪外出，即补泻兼施。桂枝汤不仅治外感病的营卫不和证，又能治内伤杂病的营卫不和证，不仅和营卫且调脾胃。现代研究证明，桂枝汤对汗液分泌有双向调节作用，对心率、血压有双向调节作用，对胃肠道平滑肌有双向调节作用。从临床上看，桂枝汤既能治汗出过多，又能治无汗；既能治心动过速，又能治心动过缓；既能治高血压，又能治低血压；既能治便秘，又能治腹泻。凡此种种，都是桂枝汤“和解”作用的体现。《删补名医方论》云：“以桂、芍之相须，姜、枣之相得，借甘草之调和表里阴阳，气卫营血，并行而不悖，是刚柔相济以为和也。”可见，桂枝汤并非一般意义上的辛温发汗之剂，其取汗系虚人感邪、营卫不和，寓祛邪于扶正之中，寓调和于取汗之内。

另外，桂枝汤还有温中补虚及温经活血的功效。桂枝加芍药汤、小建中汤、黄芪建中汤、当归建中汤等都以桂枝汤为基本方，均因桂枝汤具有温中补虚的作用。而桂枝新加汤、桂枝芍药知母汤、当归四逆汤诸方，皆取桂枝、芍药温通血行、活血和络的效用。

“此方立法，从脾胃以达营卫，周行一身。融表里，调阴阳，和气血，通经脉。”桂枝汤作用多端，归入解表剂确有以偏概全之嫌。但若归入和解剂或温里剂或补益剂，以偏概全的问题同样不能解决，而且也不可能同时归入几类方剂。权宜之计，以张仲景反复指出其“汗”“表”而言，从尊重经意出发，似应以归入解表剂为妥。但需要强调的是，我们不能因其归入解表剂而忽视其他方面的功效及主治，必须重视其和解特点与温中补虚及温经活血的作用。

［1］湖北中医学院.伤寒论选读［M］.第1版.上海：上海科学枝术出版社，1979.6.7.

［2］熊曼琪.伤寒学［M］.第 1版.北京：中国中医药出版社，2003.35.

［3］王琦.素问今释［M］.第1版.贵阳：贵州人民出版社，1981.14.

［4］河北医学院.灵枢经校释下册［M］.第1版.北京：人民卫生出版社，1982.49.

［5］李培生.伤寒论讲义［M］.第1版.上海：上海科学技术出版社，1985.20.

［6］熊曼琪.伤寒学［M］.第 1版.北京：中国中医药出版社，2003.38.

［7］王琦.素问今释［M］.第1版.贵阳：贵州人民出版社，1981.60.

［8］李时珍.本草纲目［M］.第 1版.北京：人民卫生出版社，1957.1357.