肝脾相关、脑-肠互动与肠易激综合征＊

冯淑怡，周艳华，崔海峰，孙明杰

（中国中医科学院 医学实验中心，北京 100700）

肠易激综合征（IBS）是胃肠道最常见的一种功能性疾病，它是1组包括腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状异常持续或间歇发作，而又缺乏明显形态学和生化异常改变的证候群，属于中医“泄泻”、“腹痛”、“便秘”范畴。本文基于中医理论，结合脑肠互动与肠易激综合征的最新研究进展，从肝脾相关的角度，探讨肠易激综合征的病理机制及中医药研究思路。

1 肝脾相关与肝主疏泄

肝脾相关学说是中医五脏相关学说的重要内容，近代张锡纯在完善先人肝脾理论的基础上，明确提出“肝脾者，相助为理之脏也”，二者的关系主要表现在生理上相互为用，病理上相互传变。

在肝脾相关理论当中，肝的疏泄功能是其中的重要一环。肝主疏泄，调畅全身气机，推动气血和津液运行，使周身气血调和、经脉通利，脏腑功能调和。第1次提出“肝主疏泄”者为元·朱丹溪，但其在《格致余论》记载肝主疏泄仅指出肝对精液的疏泄作用，可称作狭义之疏泄。至明清时代，经过诸医家的临床实践，促进了肝主疏泄的理论发展，扩及到气、血、津液等更为广泛意义上的疏泄作用。

脾胃功能的维持有赖于脾胃气机升降，脾胃气机疏通畅达，脾升胃降之间协调，才能使饮食物的消化运动正常进行，而脾胃的升降是全身气机的一个组成部分。肝的疏泄功能正常，全身气机疏通畅达，有助于脾升胃降和二者之间的协调。可见，肝的疏泄功能是脾胃气机疏通畅达、脾升胃降的一个重要条件。肝之疏泄作用，既可疏泄脾土助其运化水湿，又可疏利三焦，通调水道。反之，肝失疏泄则水湿内停，困阻脾阳，脾病生焉。

综上所述，肝的疏泄功能是肝脾相关理论的重要有机组成。肝主疏泄在脾胃病的发生、发展及治疗过程中起着重要作用，因此在脾胃病的诊治过程中，把握并运用好肝主疏泄这一理论至关重要。

2 肝主疏泄与脑-肠互动

神经胃肠病学研究发现，胃肠道功能受自主神经-肠神经系统（ENS）的调控，ENS是一个分布于胃肠道的巨大网络，包括感觉神经元、中间神经元和运动（包括兴奋性和运动性）神经元。ENS可自主调节、自我控制，不受大脑中枢神经系统（CNS）和脊髓神经元的直接控制，它可能含有传递自CNS至胃肠道的传入神经纤维和传递自胃肠道至CNS的传出神经纤维。近几年，有人应用正电子发射扫描或功能MRI研究发现，IBS患者肠道痛觉感受与大脑皮层的区域活动有关，为IBS脑肠相互作用提供了新的启示和依据［1、2］。脑肠肽（braingutpeptide）是指存在于胃肠道内分泌细胞、肠道神经系统及中枢神经系统的肽类激素，目前已发现60余种，它们作为神经肽或神经内分泌或神经旁分泌物质，调节着胃肠运动、分泌、吸收等复杂功能。初步研究认为，脑-肠互动主要可通过CNS与 ENS分泌脑-肠肽来完成，但尚需进一步研究阐明脑-肠肽分泌状况以及其在CNS与ENS之间神经传导路径。

中医认为，机体物质与能量的产生有赖于脾胃的运化功能，脾胃为气血生化之源。但肝主疏泄调节气机是脾胃正常升降的前提，中医学认为，肝在五行属木，主升，主动，人体脏腑的功能活动需要赖肝气的升发鼓动。肝主疏泄，协调精神情志，协助脾胃运化，促进胆汁分泌；肝气郁结除有精神情志异常外，常出现纳呆、嗳气、腹胀、脘腹痛、腹泻等消化道症状。其病理生理实质又是否与胃肠道及中枢神经系统双重分布的脑肠肽水平改变有关?陈泽奇等［3］采用放射免疫法测定了辨证属肝气郁结证的神经衰弱、乳痛症、慢性胃炎和胆囊炎等54例患者血浆 L-ENK、ANP含量显著低于健康人，AVP含量显著高于健康人。另一组研究显示，肝郁患者血清胃泌素含量显著低于健康对照组。有研究表明［4］，VIP升高可引起腹泻，反之则引起便秘，作为抑制性的神经递质调节胃肠平滑肌运动；NPY在参与小肠的水、电解质吸收的同时，亦抑制肠道的运动功能；CCK使胃窦平滑肌收缩，对幽门、小肠、胆囊平滑肌细胞及盲肠的环行肌细胞也有收缩作用。由此可见，肝主疏泄功能的异常可引起神经内分泌功能的紊乱，这是因为肝主疏泄功能和情志相关、情志异常引起大脑皮层功能改变，进而影响到脑肠肽含量的改变。凌江红［5］在文章中指出，中医肝主疏泄理论与西医脑肠肽理论有着异曲同工、殊途同归之路，均注重有机整体、相互关照。中医“肝主疏泄”的功能在脑肠肽理论中起着决定性的作用，中医的肝是机体调节脑肠肽的核心。

3 肝脾相关与肠易激综合征

现代研究认为，肠易激综合征症状发作或加重均与情绪紧张有关，焦虑、抑郁、激动、恐惧等情绪不安因素刺激机体，影响了植物神经功能，从而引起结肠和小肠的运动功能改变及分泌功能的失调，这可以用脑肠轴的交互作用来解释。从中医辨证角度分析，该病与肝脾功能异常密切相关。脾虚、肝郁气滞或饮食不节、劳倦内伤等因素均可导致肠易激综合征，初病者肠道症状突出，精神症状次之，以肝木克脾土为多；而久病者两者并重，以肝郁脾虚、心神不宁为多。肝郁脾虚互为因果，共同参与肠易激综合征疾病的发生发展。另外，肝的疏泄功能也体现在对精神情志的调节作用。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，心情舒畅，情志活动正常；若肝气的疏泄功能不及，肝气郁结，可见心情抑郁不乐，稍受刺激即抑郁难解，或悲忧善虑，患得患失；若肝气郁而化火，或大怒伤肝，“怒则气上”，肝气上逆，肝的升泄太过，可见烦躁易怒、亢奋激动的表现。因此，运用肝脾相关理论对肠易激综合征进行辨证分型并指导临床治疗，对于改善患者临床症状、提高患者生活质量有着积极的意义。

4 肝脾相关与现代实验研究

目前，关于肠易激综合征的研究在中医药领域主要集中在不同中药配方及针灸治疗IBS，或围绕IBS中医证型进行分析，部分对脑肠肽、肠道菌群进行机理研究。在西医学领域内，大部分集中在对IBS发病机制和机理的研究，如胃肠道动力、胆囊收缩功能、胃肠激素、肠黏膜超微结构、屏障功能、黏膜一氧化氮、5一经色胺、SERT基因多态性、肠道微生态、神经-免疫-内分泌网络失控分子机制以及对直肠感觉、脑功能成像、心理因素、中枢神经递质、脑诱发电位等等研究。近年来，随着神经胃肠病学研究的发展，有越来越多的研究试图从脑-肠互动的高度，把上述不同因素整合起来，从更深的层次去揭示IBS的病因和发病机制［6］。这一点与中医的肝脾关系有相似之处。研究可以从两个方面着手，一方面针对中枢神经系统可采用功能性脑影像技术，如正电子发射断层摄影术（PET）或功能磁共振显像（fMRI）技术观察肠易激综合征患者或模型动物与疼痛和情感处理有关的中枢激活和（或）中枢减活区域与健康人或正常动物组是否有不同；另一方面可针对胃肠系统，观察肠道的神经-内分泌-免疫网络，一些激素和介质如5-羟色胺、P物质、胆囊收缩素（CCK）、促肾上腺皮质激素释放激素（CRF）、血管活性肠肽等对肠道功能的作用以及在肠易激综合征中的变化。由于胃肠激素和其他化学信使与全胃肠动力都有关系，且对胃肠道不同部位的作用尚有差异。有关胃肠激素与IBS胃肠运动生理及病理的相关研究，有待进一步探讨。近年来，胃肠激素的细胞和分子生物学研究有了较大进展，已深入到基因水平，包括激素受体、受体信息传递、胃肠激素或受体基因的分子克隆、基因表达的调控等，这些进展为胃肠激素的研究提供了更广阔的前景。有望在今后临床实验诊断中，它们可作为IBS参考性的诊断标志，并将其作为胃肠运动激动剂或拮抗剂逐步运用于临床，提高 IBS诊疗水平［7］。

总之，应用中医肝脾相关理论，结合脑肠轴的交互作用，用现代实验手段阐明肠易激综合征肝郁脾虚等证的本质，对于肠易激综合征的机理研究具有积极的意义。

［1］Sliverman DH，Munakata JA，Ennes H，et al.Regional cerebral activity in normal and pathological perception of visceral pain［J］.Gastroenterology，1997，112（1）：64-72.

［2］MertzH，Morgan V，TanneerG，etal.Regionalcerebral activeation in irritable bowel syndrome and control subjects with painful and nonpainful rectal distention.Gastroenterology，2000，118（5）：842-848.

［3］陈泽奇，陈国林，石林附，等.肝气郁结证患者血浆 L-ENK、AVP、ANP含量分析［J］.湖南中医学院学报，1997，17（3）：37.

［4］霍清萍.从肠易激综合征脑肠轴学说谈肝郁脾虚病理机制［J］.中国中西医结合消化杂志，2005，13（5）：318-320.

［5］凌江红.肝主疏泄与脑肠肽的相关性［J］.中国中西医结合消化杂志，2003，11（4）：233-234.

［6］胡品津.从脑肠互动的高度认识肠易激综合征［J］.中华消化杂志，2003，23（5）：261-262.

［7］韩炜，李君曼.肠易激综合征发病的内分泌机制［J］.临床荟萃，2000，16（15）：761-762.

△通讯作者：孙明杰，东直门内南小街16号，中国中医科学院医学实验中心，邮编：100700，Tel：64014411-3330。