两性霉素B脂质体致急性胰腺炎1例

王舒 赵建荣 杨丹丹

(云南省传染病专科医院，昆明650301)

1 临床资料

患者女，16岁，因咳嗽、气促1周，加重伴发热3 d于2009年7月9日入院。既往(2 a前)有十二指肠结核病史，并行病灶切除术，未予抗结核治疗。2008年9月诊断急性粟粒性肺结核合并白念珠菌性肺炎，给予伏立康唑联合伊曲康唑序贯治疗12周停药。结核化疗方案:异烟肼、利福平、盐酸乙胺丁醇、嗪酰胺强化治疗3个月，异烟肼、利福平、盐酸乙胺丁醇巩固治疗6个月(3HRZE/6HRE)后停药。1个月后出现发热、咳嗽、气促入院。

查体:体温37.7℃，脉搏108次/min，呼吸20次/min，血压90/60 mmHg，一般情况可，消瘦，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。胸片示双肺粟粒状结节影;血沉50 mm/h;痰涂片TB阴性。诊断急性粟粒性肺结核，涂 (-)，复治。

2009年7月10日开始异烟肼、利福平、盐酸乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠、硫酸阿米卡星(HRZE+PAS+AMK)抗结核治疗，强化治疗23 d热不退，呈弛张热型，波动在36～39.9℃间，咳嗽、咳痰、气促加重。胸部CT示双肺弥漫散在磨玻璃样模糊影及小点状、小结节状密度增高影，部分病灶实变，左肺上叶前段及下叶背段可见多个小囊状病灶，双侧胸膜腔少量积液，双侧后壁胸膜稍增厚。CD4:172 cell/μL，HIV抗体 (-)。清洁晨痰涂片革兰阳性球菌(+)，痰培养示肺炎克雷伯菌，对碳青霉烯类抗生素敏感，予美罗培南1.0 g静滴，2次/d，×5d，无效。

8月5日开始伏立康唑治疗，第2日体温下降，咳嗽、气促减轻。8月10日肺泡灌洗液培养检出白念珠菌，对两性霉素B(AMB)敏感，氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑耐药，改用两性霉素B脂质体(L-AMB)治疗。第1日0.5 mg/(kg·d)，用5%葡萄糖液500 mL稀释缓慢静脉滴注 (时间＞6 h)，第2日1 mg/(kg·d)，以后递增速度为1 mg/(kg·d)，至4 mg/(kg·d)时 (标准剂量为3～5 mg/(kg·d))，突发左上腹部持续性绞痛，伴恶心、呕吐胃内容物，左上腹部压痛、肌卫明显，肠鸣音减弱。血常规白细胞6.35×109/L，中性粒细胞百分比78.24%，血淀粉酶609 U/L，尿淀粉酶1 105 U/L，B超示胰腺体积增大，回声减低。

诊断急性胰腺炎，结合病史及治疗情况分析考虑为L-AMB所致。因病情需要，并权衡利弊，充分告知后L-AMB减量至3 mg/(kg·d)维持，配合禁食、抑酸、保护胃黏膜、抑制胰液分泌等治疗。3 d后患者腹痛缓解，血尿淀粉酶下降。20 d后血尿淀粉酶正常，复查B超胰腺声像正常。

2 讨 论

两性霉素B是治疗危重深部真菌病患者的首选药物，但其严重的不良反应限制了它在临床中的使用［1］。两性霉素B脂质体采用脂质体包被两性霉素B，其杀菌机制与两性霉素B相同，提高了抗真菌活性，大大降低药物的不良反应，尤其减少肾毒性［2］，其安全性和有效性均优于两性霉素B，其引起的不良反应的表现与两性霉素B相似，主要表现为寒战、发热、血管炎、低血钾、消化道症状 (恶心、呕吐、腹部胀痛)、肝肾功能损害等，这些不良反应大多为轻至中度，经对症治疗后减轻，一般不影响治疗［3］。国外文献报道使用可能出现的不良反应包括变态反应 (如皮肤潮红/荨麻疹)，胸、肋、腹、腿痛，呼吸困难和急性缺氧，罕见的不良反应有过敏性休克、心血管源性休克等，但这些不良反应大多发生在注射后 1 h 内［4，5］。

综合考虑患者可能是两性霉素B脂质体引起的急性胰腺炎，经两性霉素B脂质体减量及相应对症治疗后病情逐渐好转。本病例使用L-AMB的剂量和使用方法均符合规定，且滴数缓慢，治疗至第5天出现急性胰腺炎。L-AMB致胰腺炎的报道罕见，其原因不甚明确，可能是由于脂负荷酶诱导作用或者是由脂质体或两性霉素B本身引起的胰腺组织损害［6］。在使用L-AMB时应严密观察病情变化，注意临床症状、体征、实验室指标监测，一旦发现异常，应权衡利弊，及时调整治疗方案，尽量避免严重不良反应的发生。

［1］ Sorrell TC.Cryptococcus neoformans variety gattii［J］.Med Mycol，2001，39(2):155-168.

［2］ Robinson RF，Nahata MC.A comparative review of conventional and lipid formulations of amphotericin B［J］.Clin Pharm Ther，1999，24(4):249-257.

［3］ 殷凯生，王彤.国产注射用两性霉素B脂质体治疗深部真菌病的疗效与安全性的临床研究［J］.中华医院感染学杂志，2004，14(8):850-853.

［4］ Johnson MD，Drew RH，Perfect JR.Chest discomfort associated with liposomal amphotericin B:report of three care and review of the literature ［J］.Pharmacotherapy，1998，18(5):1053-1061.

［5］ Roden MM，Nelson LD，Knudsen TA，et al.Trial of acute infusionrelated reactions associated with liposomal amphotericin B:analysis of clinical and epidemiological characteristics［J］.Clin Infect Dis，2003，36(10):1213-1220.

［6］ Stuecklin-Utsch A，Hasan C，Bode U，et al.Pancreatic toxicity after liposomal amphotericin B［J］.Mycoses，2002，45(5-6):170-173.