老年人颅脑损伤术后预后不良的分析

李继东 刘汉东 李元柱

国外早有报道,重型颅脑损伤如发生在 70岁以上的人群中,病死率非常高[1],这样的患者大约 1/3能够得到生存以致顺利出院[2]。经过长期随访观察,在这个年龄组的重型脑外伤患者中彻底恢复神经功能,显然是不可能的[3]。由于家属不重视,对老年患者治疗不积极造成的不良预后,不在我们研究之列。当前应当加强老龄脑组织在神经生物学方面的研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2002年 1月至 2008年 6月在我院接受治疗的颅脑损伤患者中,我们选择 45例年龄≥70岁并且接受手术治疗的重型颅脑损伤患者为老年组,对同期的 186例年龄在 20～40岁之间的重型颅脑损伤的年轻患者对照组进行了对比研究,这些患者也都得到手术治疗,对他们的临床资料也进行了详细记录。患者的年龄是通过本人身份证或户口本进行确定的。排除年龄不能确定的老年患者。

1.2 方法 对患者原有的疾病史、致伤原因、伤后意识、受伤至就诊的时间及入院时神经系统情况都做了详细记录。重型颅脑损伤的概念,我们是依据格拉斯哥昏迷计分法(GCS 3～8分)[4]进行确定的。这 45例患者都没有复杂、严重的其他病史,入院后均立刻进行了头颅 CT检查,并且行急症手术治疗,手术很顺利,术后根据需要对患者进行了气管切开。术后对每个患者都复查了头颅 CT,以观察手术后颅内情况及血肿清除满意度。对生存者进行了最少 6个月的随访,我们根据格拉斯哥结果分级(GOS)对他们进行了评估,GOS 4和GOS 5被评定为满意的预后[5]。

1.3 统计学分析 计数资料采用χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年组 平均年龄 72.4岁,男女比例 34：11,交通事故是颅脑损伤主要原因,占据 24例(53.3%),硬膜下血肿 22例(48.9%),脑挫伤 27例(60%),这两种情况是最常见的 CT表现,并且符合手术指征。在这组患者中,经过 6个月以上的随访,死亡 20例(44.4%),没有 1例恢复良好(GOS 5),见表 1。

表 1 老年组相关临床资料n=45,例

2.2 对照组 平均年龄 31.5岁,男女比例 137：49,交通事故仍然是创伤的主要原因,占据102例(54.8%),从头颅 CT表现看,硬膜下血肿 65例(34.9%),脑挫伤 83例(44.6%),显然这两种CT表现的比率比老年组更低一些,死亡 34例(18.2%),预后良好者(GOS 5)86例(46.2%)。见表 2。

表2 对照组相关临床资料 n=186,例

2.3 2组比较,重型颅脑损伤患者的手术预后明显受年龄因素的影响(P＜0.01)。

3 讨论

早在 1979年,Teasdale等[6]就曾报道,老年人颅脑损伤后预后不良。我们经过对比研究后,也证实这些老年患者预后差,并且死亡率随着年龄增长显著增加。在老年组患者中,硬膜下血肿和脑挫伤占据主导[7]。通常患者入院后,我们需要快速运送患者,尽快行头颅CT检查,并急症行手术清除血肿。

我们所选择的 2组患者,从家属的配合上都是积极的,没有差异。从医生的治疗态度上,也不考虑患者的年龄因素。经过长达 6个月以上的随访,偶然也有老年患者功能预后良好的报道[8]。手术清除老年人创伤后颅内血肿,效果不满意,尤其是 GCS评分差的患者[9]。

有以下多种因素可能支持老年患者预后不良：(1)老年患者颅内血肿量容易增多;(2)创伤病史不明确,导致 CT检查延迟,以致延误诊断[10];(3)老年人多合并其它疾病如高血压、糖尿病、心脏病等,也可以影响病情好转[11];(4)老年人脑组织对缺血、缺氧可能更敏感[12];(5)老龄脑组织可能对临床治疗如手术,用药等方面反应不敏感。我们经过临床实践证实有 17例(37.8%)患者,手术后病情没有任何好转,另有 8例(17.8%)术后生命体征平稳的患者也发生了不明原因的病情恶化。

1 Pentland B,Jones PA,Roy CW,et al.Head injury in the elderly.Age Ageing,1986,15：193-202.

2 Ross AM,Pitts LH,Lobayashi S.Prognosticators of outcome after major head injury in the elderly.JNeurosurg Nurs,1992,24：88-93.

3 Kilaru S,Garb J,Emhoff T,et al.Long-term functional status and mortality of elderly patientswith severe closed head injuries.JTrauma,1996,41：957-963.

4 王忠诚主编.神经外科学.第 1版.武汉：湖北科学技术出版社,1999.284.

5 Jennet B,Bond M.Assessment of outcome after severe brain damage.Lancet,1975,1：480-484.

6 Teasdale G,Skene A,Parker L,et al.Age and outcome of severe head injury.Acta Neurochir(Wien),1979,28：140-143.

7 Pennings JL,Bachulis BL,Simons CT,et al.Survival after Severe brain injury in the aged.Arch Surg 1993,128：787-794.

8 Mosenthal AC,Livingston DH,Lavery,RF,et al.The effect of age on functional outcome in m ild traumatic brain injury：6-month report of a prospectivemulticenter trial.JTrauma,2004,56：1042-1048.

9 Jam joom A,Nelson R,Stranjalis G,et al.Outcome following surgical evacuation of traumatic in tracranial haematomas in the elderly.Br J Neurosurg,1992,6：27-32.

10 Howard MA,Gross AS,Dacey RG,et al.Acute subdural haematomas：an age-dependent clinical entity.JNeurosurg,1989,71：858-863.

11 Ushewokunze S,Nannapaneni R,Gregson BA,et al.Elderly patients with severe head injury in coma from the outset-hasanything changed?Br JNeurosurg,2004,18：604-607.