生大黄纳络酮奥曲肽在肝昏迷中的治疗作用

彭孟华 谭超

生大黄纳络酮奥曲肽在肝昏迷中的治疗作用

彭孟华 谭超

目的观测中药生大黄、纳络酮、奥曲肽联合应用对肝昏迷的有催醒作用，肝功能的改善情况以及对近期预后的影响。方法将74例肝昏迷患者随机分为常规治疗组(对照组)37例，给予传统常规治疗。中药生大黄、纳络酮、奥曲肽联合治疗组(治疗组)37例。观测两组患者在各自治疗方法下恢复清醒的时间、不同时段内肝功能好转情况以及死亡率。结果治疗组患者恢复清醒时间、死亡率，均明显低于(或短于)对照组，治疗后肝功能的好转情况明显优于对照组，差异经统计学检验具有统计学意义(P＜0.01)。结论中药生大黄、纳络酮、奥曲肽联合应用能缩短肝昏迷患者恢复清醒的时间，较好改善肝功能，降低死亡率。

生大黄；纳络酮；奥曲肽；肝昏迷

肝昏迷是指严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础，中枢神经功能失调的综合征，临床上表观为意识障碍、行为异常和昏迷。我院自2002年6月～2009年10月，联合应用中药生大黄及纳络酮奥曲肽治疗本病，效果理想。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 入选74例患者均有严重肝病或广泛的门体侧支循环；有本病的诱发因素；存在精神紊乱、昏睡或昏迷等改变；体查有扑击样震颤；实验室检查示肝功能损害或血氨升高；有典型的脑电图改变。入院时肝昏迷分期：一期15例，二期15例，三期16例，四期28例。基础病病毒性肝炎后肝硬化48例，重型病毒性肝炎12例，酒精性肝硬化11例，重型药物性肝炎3例。

1.2 临床资料 所有病例按分期随机分为两组，常规治疗组(称对照组)37例，男24例，女13例；年龄23～65岁，平均43岁；肝昏迷一期8例，二期9例，三期7例，四期13例。中药生大黄、纳络酮奥曲肽联合治疗组(治疗组)37例，男25例，女12例；年龄24～68岁，平均45岁；一期7例，二期8例，三期8例，四期14例。两组患者年龄、性别、病程、既往史、基础病、诱发因素、临床表现、病情严重情况等一般情况，经统计学检验无明显差异(P＞0.05)。

1.3 治疗方法 对照组针对诱发因素，使用抗生素、纠正电解质紊乱；肝醒注射液500ml，静脉滴注，qd，谷氨酸钠和谷氨酸钾视血清钾钠浓度予以静滴。治疗组在此基础上视肝昏迷程度酌情使用0.8～2.0mg的纳络酮注射液，静脉滴注；同时，生大黄10～15g磨成干细粉以清水稀释至100～150ml，加少许食醋，保留灌肠，bid。疗程均为1周。奥曲肽0.6mg溶于5%葡萄糖500ml中，通过输液泵以50μg/h连续静脉输注，q12h。5天为一疗程治疗。治疗1～2个疗程。

1.4 观测指标 记录两组患者从意识障碍到完全清醒的时间、入院当时、5天，7天，10天及15天各个时段的肝功能情况以及死亡例数，统计学方法计量资料，以均数±标准差表示，进行t检验；计数资料x2检验，P＜0.05，认为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者恢复清醒的时间见表1。治疗组恢复清醒时间明显短于对照组，差异经t检验有统计学意义(P＜0.005)。

治疗组有1例在72小时内未恢复清醒，5例死亡。对照组有9例在72小时内未恢复清醒，14例死亡。

2.2 两组患者治疗后死亡情况见表2。结果显示，治疗组的死亡率明显低于对照组，差异经检验有统计学意义，x2=5.74(P＜0.025)。

2.3 两组患者在不同时段的肝功能见表3。结果显示，治疗组肝功能好转明显好于对照组，差异经t检验具有统计学意义(P＜0.001)。

3 讨论

肝昏迷的发病机制尚未完全明了[1]，一般认为该病的病理基础是肝功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成或自然形成的侧支分流，来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而致脑部，引起大脑功能紊乱，进而出现临床症状。

表1 两组患者完全恢复清醒所用时间的对照

表2 两组患者治疗后死亡情况的对照

表3 两组患者在不同时段的肝功能情况好转比较

在所有的毒性代谢产物中，内毒素的危害首当其冲，这是由于正常情况下肠道细菌便会产生少量的内毒素，它经肝脏Kupffer细胞灭活、解毒，不会对人体产生危害。患肝病时，肠道菌群紊乱和细菌过度生长，细菌在肠道移位，以及肠道黏膜的淤血，使肠道内毒素的产生和吸收增高，而此时肝脏Kupffer细胞对内毒素的灭活功能减弱，导致内毒素血症。后者进一步加剧肝脏损害，甚至通过激活机体产生内啡肽，影响神志[2]。这种情况在各种肝病引起的肝昏迷中最为典型。中药生大黄苦寒泻下，能化痰开清，热清则神醒，故有治疗本病的作用。现代研究表明，大黄主要含有大黄素及大黄鞣酸。大黄素能刺激肠壁，改善肠收缩，使分泌增加，而致肠内容物易于排出，鞣酸反能制止分泌，防止肠液过分丢失。大黄对葡萄球菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、绿脓杆菌，以及真菌均有抑制作用。据蒋氏[3]报道：大黄能增加肠蠕动，缓解中毒性肠麻痹，促进肠道内毒素的排出。由于大黄的抑菌作用，它能防止肠道内细菌的过度增殖、移位，保持肠道菌群的生态平衡，从而减少肠源性内毒素的产生。此外，大黄能抑制单核—巨噬系统过度活化，降低炎性细胞和炎性介质的产生，缓解肠道黏膜的充血水肿，有利于其黏膜修复，防止内毒素过度吸收，所以大黄是良好的肠源内毒素的清除剂。

纳络酮为阿片受体拮抗剂，能缓解内啡肽对神经中枢的抑制，从而发挥催醒作用，本实验的治疗组早期应用了纳络酮，使得该组患者的催醒时间缩短到了(13.78±3.56)h，明显短于对照组的(35.29±11.32)h，足以说明此点。纳络酮除拮抗内腓肽外，它还能中和内毒素。赵氏[4]用纳络酮治疗大鼠的急性坏死性胰腺炎，结果发现它能降低血浆内的内毒素，还能改善胰腺供血，降低血浆淀粉酶，减轻胰腺炎症。王今达等[5]的研究表明，对G-杆菌引起的重症脓毒血症的治疗，必须从细菌、内毒素、炎症介质等三个方面同时入手，否则单用抗生素不能提高重症脓毒血症的存活率。

本实验的治疗组在常规抗生素基础上，加用中药大黄保留灌肠、纳络酮静脉滴注就是期望从上述三方面入手，迅速清除患者体内的内毒素，促使其及早清醒。醋酸奥曲肽的药理作用与天然激素相似，但其抑制生长激素、胰高血糖素、胰岛素的作用较强。与生长抑素相似，醋酸奥曲肽也可抑制LH对GnRH的反应、降低内脏血流，抑制5-HT、胃泌素、血管活性肠肽、糜蛋白酶、胃动素、胰高血糖素的分泌降低并发症和死亡率。还可能抑制磷脂酶A2活性的作用，活化PGI2，减少毒素合成，改善微循环。本报告主要是利用醋酸奥曲肽来减少肝炎后肝硬化的食道-胃底静脉曲张出血等并发症，降低死亡率[6]。

[1]叶任高.内科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2001:480.

[2]李兰娟,兰仲文,马伟杭,等.慢性重型肝炎患者肠道菌群的变化[J].中华传染病杂志,2001,19:345.

[3]蒋森.大黄栀子汤治疗急性水肿型胰腺炎26例[J].中国中西医结合杂志,1999,19(13):208.

[4]赵海平,王万祥,杨成旺,等.纳络酮治疗大鼠出血坏死性胰腺炎内毒素血症的效果[J].世界华人消化杂志,1999,7(5):400.

[5]王今达,雪琳.治疗重症脓毒血症的新对策[J].中国危重病急救医学,1998,10(6):323.

[6]彭丽红,傅念,凌宏艳.奥曲肽联合奥美拉唑治疗肝炎后肝硬化并上消化道出血的疗效观察[J].南华大学学报(医学版),2009,2:198-199.

Objective Observation Chinese medicine rhubarb, naloxone, octreotide combined with right hepatic coma whether the wakeup effect, as well as short-term prognosis and to monitor the changes in liver function in patients. Methods 74 cases of hepatic coma patients will be randomly divided into conventional therapy group (hereinafter referred to as control), 37 cases with conventional treatment. Chinese medicinerhubarb, naloxone, octreotide combination therapy group (hereinafter referred to as the treatment group) 37 cases. Observing the two groups in their treatment of patients to resume a sober time, mortality, and to monitor patients in both groups at different times of improvement of liver function in Results The patients had regained conscious of time, mortality rate, were significantly lower (or shorter than) the control group, as well as the changes in liver function after treatment improved the situation significantly better than the control group, the difference by the test have a very significant(P＜0.01). Conclusion Chinese medicine rhubarb, naloxone, combined with octreotide in patients with hepatic coma can shorten recovery time awake,reduced mortality rates; better to improve liver function.

rhubarb; naloxone; octreotide; hepatic coma

10.3969/j.issn.1009-4393.2010.12.049

422001 邵阳市第二人民医院内科 (彭孟华 谭超)