舒芬太尼靶控输注对异氟醚吸入麻醉苏醒期躁动防治的临床观察

杨少勇 郭东勇

舒芬太尼靶控输注对异氟醚吸入麻醉苏醒期躁动防治的临床观察

杨少勇 郭东勇

目的 观察舒芬太尼效应室靶控输注(TCI)对异氟醚吸入麻醉苏醒时躁动的防治作用,并与舒芬太尼间断静脉推注做比较。方法 71例择期开腹手术患者,ASAⅠ～Ⅱ级,随机分为舒芬太尼效应室靶控输注(TCI组)和舒芬太尼间断静脉推注(对照组),TCI组效应室浓度(Ce)根据麻醉深度变动于 0.2～0.5ng/m l,对照组诱导时负荷量 0.3μg/kg后间断推注舒芬太尼 5～15μg,TCI组 Ce拔管靶浓度设定为0.2 ng/m l。结果 拔管时间与苏醒时间 2组无明显不同,躁动分级≥5级的发生率 TCI组(2/36)远少于对照组(8/35)(P＜0.05)。拔管时血流动力学波动及呼吸抑制情况 2组大致相同(P＞0.05),术毕启用镇痛泵的时间 TCI给药组明显长于对照组(P＜0.05)。结论 异氟醚吸入麻醉复合舒芬太尼采用TCI的给药方式,0.2 ng/ml Ce作为拔管时设定的靶浓度,无呼吸抑制,随后的苏醒过程顺利,躁动明显少于舒芬太尼间断推注维持镇痛的方法,且有利于术后早期的镇痛。

舒芬太尼;异氟醚;靶控输注;苏醒期躁动;并发症

全麻苏醒期躁动(restlessness)是麻醉医生、外科医生经常遇到的问题,其发生原因比较复杂,发生率由于不同手术人群、不同麻醉方法、对躁动的定义的差异、评估方法而不同[1,2],躁动可导致多种并发症,增加工作负担和患者风险,如何克服这个问题是近来临床关注的热点之一。苏醒期镇痛不足常可能是主要诱因。吸入麻醉药物如异氟醚,由于其作用具有双相性,低浓度的残余药物也易导致全麻苏醒期躁动的发生[3,4]。舒芬太尼镇痛作用强而循环呼吸抑制作用小[5,6],并且我们已有的研究表明其镇静作用较其他阿片类药物强[7],而舒芬太尼效应室靶控输注(TCI)应用已有的药代动力学模型,以计算机精确控制,使血药浓度和效应室浓度平稳可控,重要的是可以根据需要的镇痛强度预先设定所需要的靶浓度,缩小了血药浓度波动的范围,减少了常见并发症的发生率[8],本研究假设舒芬太尼 TCI给药方式可稳定的提供良好的镇痛强度,确保平稳的拔管,减少异氟醚吸入麻醉苏醒期躁动的发生率,采用随机对照的方法观察拔管时血流动力学波动,及舒芬太尼TCI给药对早期术后镇痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期行胃癌、结肠癌开腹手术患者 71例,均为男性,年龄 35～70岁;体重 55～93 kg;ASA分级Ⅰ ～Ⅱ级;无肝肾功能不全,无神经精神疾患,无酒精及其他药物滥用史,随机分为 TCI组及舒芬太尼间断推注组(对照组)。TCI组36例,平均年龄(59±6)岁;其中胃癌 21例,结肠癌 15例;平均麻醉时间(203±97)min;对照组 35例,平均年龄(57±8)岁;其中胃癌 21例,结肠癌 14例;平均麻醉时间(214±78)m in。2组一般情况间有均衡性。

1.2 麻醉方法 患者无术前用药,麻醉诱导为咪唑安定0.05mg/kg,TCI组以舒芬太尼效应部位TCI(费森尤斯协奏曲工作站,采用 Bovill药代动力学模型),对照组以舒芬太尼0.3μg/kg静脉注射,5 m in后异丙酚 1.5 mg/kg,阿曲库胺0.7mg/kg,插管后机械通气,以异氟醚 1.0%～1.5%维持麻醉,间断静脉推注阿曲库胺 0.3mg/kg,TCI组效应室浓度(Ce)根据麻醉深度变动于 0.2～0.5 ng/m l,对照组根据麻醉深度间断推注舒芬太尼 5～15μg,维持血流动力学平稳。诱导后常规留置 Forlye导尿管,采用利多卡因水溶胶润滑及表面麻醉减轻对尿道的刺激。

1.3 监测项目 PhilpsV24E多功能监测常规项目无创动脉压、心电图、脉搏氧饱和度(SPO2),体温,Drager Julian plus麻醉机监测潮气量、呼气末二氧化碳、吸气及呼气末异氟醚浓度。

1.4 苏醒期监测 手术结束前 20min,关闭异氟醚挥发罐,保持新鲜气流量 1.0 L/m in,舒芬太尼 TCI组 Ce设为 0.2 ng/ml。缝皮时常规以阿托品 15μg/kg及新斯的明 40μg/kg拮抗肌松作用,肌松监测 4个成串刺激(TOF)＞75%,拔管指征为潮气量 ＞300m l,呼吸空气 5min,SpO2＞95%,咳嗽吞咽反射恢复,血压,心率稳定。拔管时间为缝皮结束至拔管,拔管后停止舒芬太尼 TCI输注,定义苏醒为 Ramsay评分≤3分,记录手术结束至苏醒时间及苏醒时显示的 Ce。Ramsay评分：1分：焦虑,躁动不安;2分：配合,有定向力,安静;3分：对指令有反应;4分：嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷;5分：嗜睡,对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝;6分：嗜睡,无任何反应。按苏醒躁动分级七分法评估患者躁动程度,见表 1。若大于 5级给予异丙酚 0.3～0.5mg/kg缓慢推注。血流动力学波动超过基础值 30%,应用血管活性药物;呼吸抑制为呼吸频率 ＜6次/m in,记录血管活性药物以及纳洛酮用药次数。

1.5 术后早期疼痛处理 视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)静息VAS评分 ＞6分开启术后镇痛泵。记录开启时间。

表1 Riker镇静和躁动评分 SAS

2 结果

2.1 患者拔管、苏醒时间舒芬太尼总用量及苏醒时 TCI泵所示效应部位浓度 Ce值 其中拔管、苏醒时间 2组差异无统计学意义(P＞0.05),TCI组应用的舒芬太尼总量多于对照组(P＜0.05)。见表 2。

2.2 拔管前后 躁动分级≥5级的例数 TCI组(2/36)远少于对照组(8/35),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 3。

表2 2组拔管及苏醒时间比较±s

表2 2组拔管及苏醒时间比较±s

注：与对照组比较,＊P＜0.05

组别 拔管时间 苏醒时间舒芬太尼总量(μg◦ kg-1◦ min-1)Ce苏醒(ng/m l)TCI组(n=36) 11±7 18±11 0.007±0.002＊ 0.125±0.067对照组(n=35) 9±6 19±10 0.004±0.001 -

表3 2组拔管前后躁动分级比较 例

2.3 术毕启用镇痛泵的时间 TCI组为(222±32)m in,明显高于对照组的(66±45)m in,二者差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.4 拔管时血流动力学波动及呼吸抑制情况 2组差异无统计学意义(P＞0.05)。其中 TCI组呼吸抑制出现 1例,呼吸频率小于 6次/min,因通气量足够,SpO295%以上,并未予以纳洛酮拮抗,唤醒后呼吸频率迅速恢复 10次/m in。见表 4。

表4 2组拔管时血流动力学波动及呼吸抑制情况比较 例

3 讨论

本研究的结果表明,舒芬太尼 TCI可以为异氟醚吸入麻醉拔管,苏醒提供可靠的,安全的镇痛浓度,非常有效的防止了苏醒期躁动的发生,并未增加通常应用强阿片类麻醉性镇痛药所顾忌的呼吸抑制、心动过缓等并发症,患者的拔管和苏醒时间也无明显延迟,尽管与间断推注舒芬太尼的方式相比,TCI给药模式应用的总量明显增加(P＜0.05)。可见 TCI的给药方式减小了药物浓度的波动幅度,在全麻苏醒拔管期维持了合适的镇痛强度,有报道认为舒芬太尼 0.21～0.25ng/m l的血浆浓度可以避免呼吸抑制[6],因此我们选择 0.2 ng/m lCe作为拔管时设定的靶浓度,可以保障无肌僵,呼吸暂停等呼吸抑制,加之异氟醚相对较小的血气分配系数,苏醒较快,减少了呼吸循环抑制的协同作用。舒芬太尼的时间相关半衰期相对较短(100min持续输注半衰期仅为 20min)[5],本研究中苏醒时 TCI模型所估计的效应部位浓度为(0.125±0.067)ng/ml,此时Ramsay评分≤3分,即基本可对指令有反应,说明苏醒质量良好。

本研究还观察到舒芬太尼TCI较间断推注可明显推后术后镇痛泵开启的时间 2h,这可能也是由于舒芬太尼持续输注使血浆半衰期延长,若 600min的输注可使半衰期延长至60min,因此镇痛有效而持久,而若手术时间超过 8 h,就要考虑药物的蓄积作用了[9],而TCI的给药方式可通过大样本人群药代动力学参数计算出时时的注药速度,大大的减少了药物蓄积的风险[10]。在Bastin[10]的研究中,心外科手术后疼痛管理中针对疼痛评分调节 TCI输注舒芬太尼浓度(0.08～0.1 ng/ml),相对于吗啡静脉滴注镇痛,镇痛效果更好而不良反应相当,尽管手术后疼痛管理推荐应用患者自控镇痛,而TCI给药技术是否可以应用于术后患者自控镇痛还需要进一步设计更加安全的给药系统支持和临床对照研究[11]。而本研究反映出术中给予TCI输注镇痛药物可在术后早期提供满意的镇痛效果。

全麻苏醒期躁动为麻醉苏醒期的一种不恰当行为,表现为兴奋,躁动和定向障碍并存,出现不适当行为,如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。其发生率由于不同手术人群及对躁动的定义和评估方法而不同,发生率在成人为 4%～34%[12],国外报道老人发生率较高[1,2],国内小规模的流行病学分析认为老年男性患者易发生,吸入麻醉较全凭静脉麻醉易发生[12,13],最近关于低浓度残留吸入麻醉药如异氟醚的致痛觉过敏(hyperanagesia of inhalation anesthetic)作用引起了麻醉学者的关注[3,4],致使大脑皮层与上行网状激活系统 (觉醒激活系统)高级中枢的功能仍未全部复原,从而影响患者对感觉的反应和处理。这种功能完整性的缺失可表现为多种形式,如麻醉苏醒后患者一般多呈安静、嗜睡状态,少部分患者有轻度的定向障碍,脑功能反应由模糊、迟钝逐渐趋于正常,但其中少数易感患者在脑功能反应模糊、迟钝期间,任何不良刺激 (疼痛、难受或不适感等)均可引起躁动,最多见的诱因即镇痛不足。

本研究应用随机对照设计,与国内杨雪媛等[9]的研究相一致,认为气体麻醉辅以舒芬太尼 0.3～0.4 ng/ml TCI输注可提供满意的麻醉维持和苏醒。入组病例选用了临床较易发生苏醒期躁动的成年男性患者,所行手术伤害性刺激较大,兼之应用吸入异氟醚麻醉,如何选择合适的麻醉方案来减少苏醒期躁动是非常实用的问题。本研究的设计手术类别,手术持续时间相近,注意了排除与苏醒期躁动相关的其他因素如术前紧张、肌松药残余作用、缺氧、二氧化碳蓄积,以及 Forley导尿管刺激,反映出来主要是由于舒芬太尼选择 TCI输注的给药模式镇痛效果强而呼吸抑制少,更加安全可控,目的性强。同时我们之前的研究认为其有较强的镇静作用[14],可以做到镇静,镇痛而不良反应较少。

本文所采用的舒芬太尼效应部位TCI,可针对不同的刺激,设定不同的靶浓度(最低有效),包括拔管刺激和防止苏醒期躁动的效应部位浓度,我们观察到 0.2 ng/m l Ce作为拔管时设定的靶浓度,可以保障无肌僵,呼吸暂停等呼吸抑制,随后的苏醒过程顺利,躁动明显少于舒芬太尼间断推注维持镇痛的方法。

1 Lepouse C.Emergence delirium in adults in the post-anaesthesia care unit.BJA,2006,96：747-53.

2 Zurong Li.Identification of factors and events associated with acute postoperative delirium.Anesthesiology,2007,107：1070.

3 Zhang Y,Edmond IEger.Inhaled anestheticshave hyperalgesic effects at 0.1m inimum alveolar anesthetic concentration.Anesth Analg,2000,91：462-466.

4 Thomas J.The role of adrenergic and cholinergic transmission in volatile anesthetic-induced pain enhancement.Anesth Analg,2005,100：991-995.

5 Shafer SL,Varvel JR.Pharmacokinetics,pharmacodynam ics,and rational opioid selection.Anesthesiology,1991,74：53-63.

6 Derrode N.Influence of peroperative opioid on postoperative pain after major abdom inal surgery：sufentanil TCI versus remifentanil TCI.A random ized,controlled study.BJA,2003,91：842-849.

7 Riker RR,Picard JT,Fraser GL.Prospective evaluation of the sedationagitation scale for adult critically ill patients.Crit Care Med,1999,27：1325-1329.

8 韩光炜,佘守章.不同浓度舒芬太尼联合丙泊酚靶控输注对麻醉深度的影响及相应 EC50和脑 B IS50的测定.现代临床医学生物工程学杂志,2006,12：452-454.

9 杨雪媛,许幸,吴新民.靶控输注舒芬太尼复合吸人麻醉对手术患者血液动力学及术后恢复情况的影响.中华医学杂志,2007,87：123-125.

10 Bastin R.Prelim inary results of prolonged target controlled infusion of sufentanil adjusted to an effort pain score after cardiac surgery.Acta anaesthesiologica Belgica,2005,56：31-36.

11 Nishikava K.Recovery characteristics and post-operative delirum after long dueation laparoscope assisted surgery in elderly patients propofol based vs sevoflurane based anedthesia.Acta anaesthesil scand,2004,48：162-168.

12 倪新莉,涂继善,廖红.全身麻醉苏醒期病人躁动原因分析.临床麻醉学杂志,2001,17：100-101.

13 靳三庆,庞婷,梁青春.全麻病人苏醒期躁动的研究进展.中华医学会全国麻醉学术年会知识更新讲座.2006

14 魏青,高鲁渤,李锦诚.脑电双频指数监测舒芬太尼对患者镇静效应的准确性.中华麻醉学杂志,2007,27：452-454.

In fluence of sufentanil target controlled in fusion on em ergence agitation after isoflurane inhalation anesthesia

YANG Shaoyong,GUO Dongyong.Department of Anesthesiology,Cancer Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300060,China

Ob jective To compare the effects of target controlled in fusion and interm ittent in fusion of sufentanyl on restlessness after isoflurane/sufentanil anaesthesia.Methods The 71(ASAⅠ ～Ⅱ)patients undergoing open abdominal procedures were randomly divided into two groups,the 36 patients in TCI group

sufentanil target controlled infusion with effect compartment concentration(Ce)0.5～0.2ng/ml,At the time ofextubation Ce targetat 0.2ng/m l,however,the 35 patients in control group received isoflurane intravenous push,firstly with 0.3μg/kg loading dose followed by 5～ 15μg intermittently intravenous push during operation.Resu lts There was no significant difference between two groups in the time of extubation and awaking.The cases higher than 5 degree of restlesness were significently less in TCI group(2/36)than those in control(8/35,P＜0.05).Implement of the patient by controlled analgesia was later in TCIgroup than that in control group[(222±32)m in vs(66±45)min,P＜0.05].Conclusion During the anesthesia of isoflurane/sufentanil,the TCI of sufentanil Ce of 0.2ng/ml is suitabale for extubation.The restlessness and respiratory complications are decreased,which also can provide satisfactory early postoperative analgesia.

sufentanyl;isoflurane;target-controlled infusion;emergence agitation;complication

R 614

A

1002-7386(2010)07-0776-03

300060 天津市,天津医科大学肿瘤医院麻醉科

2010-01-18)