260例婴儿重症先天性心脏病急诊手术的麻醉管理

黄 河，杨天德，李 洪，李永旺，杜志勇，钟河江，黄 静，包晓航，张晓东

(第三军医大学新桥医院麻醉科，重庆 400037)

小儿先天性心脏病(congenilalheart diease，CHD)出生后约有1/3～1/2因畸形复杂或肺充血发生肺动脉高压而处于高危状态[1]。对该类患儿如果不能及时合理的进行治疗，将有一半以上的患儿失去最佳治疗时机，绝大多数将因为难治性肺炎合并心力衰竭或严重的缺氧发作而夭折[2]。本研究对260例婴儿重症CHD的急诊手术资料进行总结，对该类手术麻醉的管理进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例为2005年12月至2009年3月本院收治的260例小于1岁的重症CHD患儿，所有病例均根据病史、体征、X线胸片、心电图以及超声心动图明确诊断。男150例(57.7%)，女110(42.3%);年龄3 d至11个月;体质量2.1～8.4 kg;术前合并有心力衰竭、呼吸衰竭、感染、重度贫血、营养不良、肝肾功能不全等严重并发症患儿234例(90%)。169例患儿术前均有反复肺炎或心力衰竭史，内科治疗无效，48例因心功能不全而需持续微量泵入多巴胺，6例术前因心肺功能衰竭行气管插管、呼吸机辅助呼吸，12例反复持续缺氧发作。全组患儿均在诊断明确后24 h内接受手术治疗。

1.2 麻醉方法

1.2.1 术前准备 术前有心力衰竭表现患儿给予多巴胺5μg/(kg◦h);呼吸抑制或严重低氧血症患儿术前气管插管行机械通气;室间隔完整的大血管错位或主动脉弓中断患儿予以前列腺素E 0.05μg/(kg◦h)维持动脉导管开放。术前纠酸、补充电介质，同时纠正低体温。

1.2.2 麻醉方法 麻醉诱导使用咪唑安定0.1 mg/kg、舒芬太尼1～2μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg。麻醉诱导后常规桡动脉穿刺置管、右股静脉穿刺置入双腔中心静脉导管，持续监测动脉压和中心静脉压。麻醉维持使用舒芬太尼2μg/(kg.h)，维库溴铵80～100μg/(kg◦h)，必要时复合吸入七氟烷。体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)期间在 CPB系统内追加咪达唑仑、芬太尼等药。所有患儿均经鼻气管插管，压力控制模式行机械通气。吸气压力15～20 cm H2O，呼吸频率20～40次/min，根据血气分析调整通气参数。CPB开始后停止机械通气。CPB过程中持续保持4～6 cm H2O静态膨肺。复温至32℃时输注多巴胺 5μg/(kg◦h)，当左房压增高时，加用肾上腺素0.02～0.1μg/(kg◦h)。复跳后室颤患儿给心内电极除颤，合并房室传导阻滞患儿，给异丙肾上腺素0.01～0.05 μg/(kg◦h)。CPB停机后用冷沉淀、新鲜冷冻血浆和新鲜RBC，增强凝血功能补充失血。

2 结 果

260例婴儿重症CHD在手术中没有出现由麻醉引起的血流动力学明显改变，麻醉平稳。全部患儿停CPB后均能维持收缩压大于50 mm Hg，心率控制于 140～180次/min。术后低心排综合征19例;心、肺、脑、肝、肾重要脏器严重并发症 33例;死亡8例。死亡原因有:低心排综合征 5例、呼吸衰竭1例;另2例患儿死于心律紊乱。

3 讨 论

重症CHD患儿大多在婴幼儿期，甚至在新生儿阶段出现危及生命的征象[3]，凡发生心力衰竭、呼吸衰竭和反复持续缺氧发作经内科治疗不能完全纠正，或稍有缓解而在短时间内重症情况再次出现，立即或尽早手术可取得良好效果，但此类患儿病情危重，围麻醉期处理特别重要。

3.1 术前准备 重症CHD患儿发育差体质量小，由于反复呼吸道感染，肺顺应性下降及呼吸做功的增加，常导致呼吸功能及心功能不全，术前应尽可能改善缺氧和组织低灌注状况，纠正酸碱、电解质紊乱和贫血、低温，低血糖等全身状况。入室前患儿离开父母，进入陌生环境，容易出现情绪激动哭闹而导致氧耗增加、缺氧发作，此类患儿不能耐受大剂量有呼吸抑制作用的术前药，入室前可给予 6～8 mg/kg氯胺酮复合0.1 mg/kg咪唑安定肌肉注射，氯胺酮可增加CPB阻力，有助于减少血液右向左分流，适合于发绀型CHD的诱导，但肺动脉狭窄患儿慎用，可口服咪达唑仑糖浆0.5 mg/kg替代。

3.2 麻醉诱导与维持 患儿术前心功能差，酸碱平衡失调、缺氧，禁食后脱水，容量不足，气管插管时心率往往减慢，处理不当有心跳骤停可能。因此麻醉诱导用药不宜过多，注射速度不宜过快，七氟烷吸入诱导对于小于1岁的发绀患儿可增加低血压和低氧血症的风险，应避免使用[4]。重度右向左分流患儿可因诱导中低血压、体循环阻力下降使右向左分流加重，肺血流减少，可加重缺氧，另外麻醉过浅，交感神经兴奋，使右室流出道痉挛，同样也会加重缺氧，因此对法洛四联症或右室流出道梗阻等疾病缺氧发作的患儿要辨明缺氧原因，才能正确处理[5]。麻醉维持应达到足够的深度、抑制应激反应、维持血流动力学稳定的目的，统一使用微量注射泵给药，务求精确，同时避免不必要的容量负担，另外可在切皮前或锯胸骨前单剂量给药加深麻醉，在转流前也应追加麻醉药物维持麻醉药物血药浓度。

3.3 CPB前后血流动力学调控 重症CHD患儿对麻醉和手术耐受性差。在CPB前后要维持足够的前负荷，降低肺血管阻力。婴儿心肌发育不成熟，心排血量更多地依赖于心率，应将心率维持在140次/min左右，复温至32℃时开始连续输注多巴胺5μg/(kg◦min)辅助循环。停机后常因超滤、血容量不足而出现低血压，应注意容量的补充。停机后的低心排综合征是导致患儿死亡的重要原因，通常用正性肌力药物和扩血管药物来增加心排血量，改善组织灌注，目前临床逐渐推广使用PDE-Ⅲ抑制剂米力农。同时，低心排综合征常与心脏畸形纠正不完善、术中心肌保护差、电解质紊乱等因素相关，纠正病因是治疗的首选措施。

3.4 器官功能保护 CPB手术，常导致心、肺、脑、肾等重要器官功能的损伤，术中的器官功能保护对患儿的预后有较大影响。在CPB过程中持续静态膨肺，保持4～6 cm H2O的压力，术中在不影响手术野暴露与外科操作时行间断正压膨肺，可以避免肺萎陷，减少肺内分流，增加肺表面活性物质的生成。采用PVC模式控制呼吸有利于改善术前有肺不张、心力衰竭患者的肺水肿及肺动脉高压等高气道阻力患儿的通气[6-8]。在所有患儿中都使用了1，6二磷酸果糖(Fructose-1，6-diphosphatin，FDP)，FDP具有改善心肌由缺血造成的缺氧和改善糖代谢的作用，多巴胺与FDP联合应用能显著改善心肌酶谱，其心率恢复时间也较单用FDP缩短[6]。

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