超选择性肝动脉灌注化疗栓塞术治疗中晚期肝癌经验总结(附67例报告)

钟妮 潘桂华 张华 于毅

原发性肝癌在消化系统恶性肿瘤死亡顺位中占据第三位，其起病隐匿、恶性程度极高，发现时一般多到中晚期，大多数患者就诊时已失去了手术机会。近年来随着医学影像学的发展，应用介入放射学进行动脉灌注化疗药物和血管栓塞已成为中晚期肝癌患者治疗的重要手段[1]。2006年1月～2009年12月，我们采用超选择性肝动脉灌注化疗栓塞术(TACE)治疗中晚期原发性肝癌患者67例，取得了较满意的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 同期收治的67例中晚期PHC患者，男47例，女20例；年龄22～76岁，平均48岁。肿瘤主要位于右半肝(含尾叶)者58例，左半肝(含尾叶)9例；单发5例，多发62例；肿瘤直径5～10 cm者10例，＞10cm者57例。

1.2 治疗方法 本组均行超选择TACE。采用Seldinger’s技术行股动脉穿刺，超选择插管至肿瘤供血动脉，注入化疗药物及栓塞剂，其中化疗药物包括卡铂300～400mg+表柔比星50～80mg+金喜素2.0mg+羟基喜树碱20～30mg，栓塞剂为法国进口超液化碘化油[2]；栓塞化疗后1周开始静滴5-Fu 500mg+亚叶酸钙100mg，连续5d；同时酌情予干扰素、胸腺肽等免疫治疗。

1.3 疗效判定标准 根据1981年WHO疗效标准进行评价。完全缓解CR：肿瘤完全消失超过1个月，症状体征明显改善，各项化验指标正常或接近正常；部分缓解PR：肿瘤缩小≥50%,时间≥4周,多个肿块的两个最大直径之和减少＞50%；稳定/进展SD/PD：肿瘤缩小＜50%或增大＞25%。

2 结果

2.1 症状改善 (1)腹水25例中，完全消退15例，明显吸收7例，无明显变化3例。(2)腹胀、食欲不振30例中，消失18例，好转10例，无变化2例。(3)肝区疼痛35例中，消失21例，缓解12例，无变化者2例。

2.2 AFP变化 AFP下降＞70%者23例，50%～70%者20例，＜50%者24例。

2.3 肿瘤缩小 患者介入治疗后肿瘤都有不同程度缩小，肿瘤完全缓解1例1.5%(1/67)，部分缓解50.7%(34/67)，稳定30例44.8%，进展2例2.9%，有效率52.2%(35/67)。

2.4 生存率观察 随访12～36个月，存活1a以上者40例，2a以上者15例，3a以上者5例。

3 讨论

肝癌主要由其所在的肝叶动脉供血，约占95%左右，而正常肝脏组织主要由门静脉供血，约占75%以上。故选择性阻断肝动脉能使肿瘤组织缺血、坏死，而对正常肝组织影响不大。肿瘤生长过大或多发、跨叶时一般接受多支供血，有时也会因主要供血动脉被栓塞而通过侧支循环供血。因此，经肝动脉治疗可在区域范围内有效杀灭肝癌细胞而对非瘤肝组织的影响相对较少。介入治疗被认为是原发性肝癌非手术疗法中的首选方法。其主要机理：①肝脏血运约25%来源于肝动脉，而原发性肝癌血供则90%来自肝动脉，少部分由门静脉供血，肝动脉栓塞术后正常肝脏血供降至66%；而肝癌血供降至5%～8%。②肝癌内部血管内径粗细不均、血流缓慢，血管发育不全、中层平滑肌欠发达，内膜缺损，缺乏神经支配，在肿瘤血管组织中还存在虹吸现象，致使栓塞剂可选择性地滞留在肝癌血管中造成栓塞[3]。经肝动脉治疗的措施可分为两种，一是施放化学或放射性抗癌物质杀灭肿瘤细胞，其中前者称为经肝动脉灌注化疗(TAI)；二是注射栓塞剂堵塞血管，即经肝动脉栓塞TAE。临床应用最普遍的经肝动脉治疗方法是TAI联合TAE，即TACE。

但在实际工作中，我们发现肿瘤的供血动脉由于肿瘤的占位效应的推压，常常迂曲扩张或偏离正常解剖位置，仅使用常规5F导管和泥鳅导丝，相当部分达不到超选择肿瘤供血动脉(多为肝段动脉)插管的目的。对部分乏血供、位于肝脏周边的临床小癌型可能由于显影较淡而漏诊。且当血管内径接近导管外径时，导管的进入也会对血管内膜产生机械性损伤。在此情况下，碘油化疗乳剂会较多误入正常肝组织，不可避免地会对正常的肝实质带来损害，加重肝功能损伤，促进肝硬化，术后患者的副反应亦较大。若使用常规导管强行超选择性插管，还可导致动脉痉挛或血管内膜剥离而影响进一步操作。微导管外径细小，质地柔软，不会对血管壁产生张力而适应其走行，一般超选择较容易。对部分乏血供或位于肝脏周边的临床小癌型，若使用微导管超选择性插管，一旦将导管超选至其供血血管时，乏血供的肿瘤有可能在超选择造影时成为富血性肿瘤，注入碘油也能使病灶较好地充盈[4]。据文献报道，肝动脉和门静脉之间有交通支存在，但通常情况下并不开放，只有当碘油量超过一定界限后，该交通支才能开放使碘油通过交通支进入门静脉，从而达到双重栓塞的目的。使用微导管超选择插管可达肝段及亚段以下水平，导管选至肿瘤供血血管并注入化疗药物碘油乳剂，这样就明显提高了瘤灶局部的药物浓度，使交通支开放、双重栓塞成为可能。由于超选择性插管避开了正常肝组织供血动脉，一定程度上就保护了正常肝组织，减少了肝功能损伤。本资料提示在综合治疗基础上辅助超选择性肝动脉灌注化疗栓塞术可较好的延长患者生存期。可能机制为超选择肝动脉内注射化疗药物和栓塞剂助于延长化疗药物在肿瘤组织血窦内的滞留时间，同时可阻断肿瘤血供造成组织缺血性坏死，增加抗肿瘤疗效。

总之，超选择性肝动脉灌注化疗栓塞术(TACE)治疗中晚期肝癌，能有效地延长病人的生存期，提高病人生活质量，是中晚期肝癌非手术疗法的首选方法。

[1]Ma S,Jiao B, Liu X,Yi H,et al.Approach to radiation therapy in hepatocellular carcinoma[J].Cancer Treat Rev,2009,11：43-44.

[2]马莉,许明州,郭惠,等.介入治疗中晚期肝癌30例临床观察[J].西部医学,2009,21(10)：1709-1710.

[3]许尔夫.放射介入治疗高龄肝癌患者107例临床观察[J].当代医学,2009,15(10)：75-76.

[4]宋侃侃,黄求理,柴小民,等.原发性肝癌合并动静脉瘘的介入治疗[J].现代实用医学,2009,21(5)：441-442.