低分子肝素皮下注射出现瘀斑的原因分析及护理

苏晓丽 张雪红 付传芳

(宁夏回族自治区人民医院 宁夏 银川 750021)

低分子肝素(LMWH)，是一种由普通肝素通过亚硝酸分解、纯化而成的低分子肝素钙或钠盐。临床上行皮下注射经常会出现皮下出血致腹壁瘀点、淤斑甚至硬结等现象，引起患者的紧张和担忧。为了探明其原因，我们进行了仔细的观察和分析，报告如下。

1 临床资料

2009年3～6月我院心内科接受低分子肝素皮下注射患者68例，男48例，女20例。急性心肌梗死患者24例，不稳定型心绞痛患者44例，冠状动脉支架植入术患者46例。平均每人注射14针，早晚各1次，共注射952针，其中有320针腹壁出现不同程度的皮下瘀点、瘀斑甚至硬结。面积小于1.0cm×1.0cm 28针(皮下出血直径大于1mm以上，包括有皮下硬结者为阳性)[1]，大于1.0cm ×1.0cm 292 针。2009 年 7 ～10 月采取改良方法后，接受低分子肝素皮下注射患者62例，男40例，女22例。其中急性心肌梗死患者20例，不稳定型心绞痛患者42例，冠状动脉支架植入术患者40例，平均每人注射14针，共注射868针。其中有26针腹壁出现皮下瘀点、瘀斑，面积小于1.0cm×1.0cm。两组比较有明显的差异，改良后的注射方法可明显减少皮下出血及瘀斑的发生。

2 皮下注射低分子肝素出现瘀斑的原因

2.1 注射的角度及深度不当 皮下注射低分子肝素出现瘀斑与进针的角度及深度有关，进针过深易使药液进入肌层。肌层毛细血管丰富，易形成深部血肿，机化后形成硬结;进针过浅则使药液渗透到皮内易引起疼痛及出血。捏起腹壁皮肤呈皱褶垂直进针可减少皮下出血及淤斑的发生，因捏起部位皮下间隙增大，损伤组织少，便于药物扩散;拔针时棉签轻压针刺下方，减少了药物的外溢。传统的皮下注射针头与皮肤呈30°～40°角，针头斜面通过真皮组织层的距离长于垂直法，易引起疼痛;且涉及损伤的部位较多，如不慎刺入血管，拔针后只按压针眼处而未同时按压血管损伤处，易致皮下出血及瘀斑[2]。

2.2 按压方法不当 拔针后按压方法不当是造成局部皮下出血瘀斑的重要原因。按压时间过短容易引起皮下出血。正常人的凝血时间为3min，所以拔针后按压时间一般不少于3min。如在血液未凝固前停止压迫，则会造成出血，出血时间越长，瘀斑面积越大。对于合并使用抗凝剂的患者应适当延长压迫时间。皮下出血特别是较大面积腹壁瘀斑使患者产生紧张心理，同时对护士工作产生不信任感。

2.3 注射因素 针头斜面带入药液，注射前排气不当，药液从针头处溢出，附于针头表面，注射时带入针眼，则针眼处血管渗血，导致局部皮肤瘀斑。注射间距过短，随机轮换注射部位易致在一个部位重复注射，增加了局部皮下组织中药物的浓度，从而也增加了皮下出血腹壁瘀斑的机会。针头粗对皮肤毛细血管的损伤也大，易引起局部皮下出血及瘀斑;推注速度过快，使注射到局部皮下的药液浓度过大而引起出血瘀斑。

3 预防及护理

3.1 垂直皱褶法注射 注射时避开皮肤硬结、破损、瘢痕、有斑有痣、小血管及皮肤淤血处。常规消毒皮肤后，左手示指、拇指以5～6cm捏起患者注射部位皮肤及皮下组织成一皱褶，右手以握笔式持针不排气，针头向下在皱褶顶部垂直进针[3]。根据患者皮下脂肪厚度选择刺入深度，以右手中指和无名指固定注射器，拇指和示指回抽针栓，无回血后用拇指推动针栓将药液慢慢注入，注射完毕针头停留3～5s，垂直拔针，放松皮褶[4]。注射后避免揉搓和热敷以免血管扩张引起出血。垂直皱褶注射法使针头易固定，保证了注射深度;使捏起部位皮下细小血管松弛弯曲，不易受破坏;捏起部位皮下间隙增大，易于药液扩散;使捏起部位与肌肉层隔开，防止针头刺入肌肉层毛细血管，有效地减少了皮下出血及瘀斑的发生。

3.2 增加按压时间 拔针后局部按压时间与皮下出血有关。正常全血凝固时间(ACT)为80～120s，冠状动脉支架植入术后患者ACT值是正常的1.5～2倍，加上一定力度的压迫，从理论上分析3min可以使血液凝固，如果在血液未凝固之前停止压迫，则会造成出血，出血时间越长，出血面积越大。所以注射完毕后拔针，用无菌棉球或棉签以指腹按压在穿刺点上，时间不小于3min，力度以皮肤下陷1cm为准，可有效降低皮下出血发生率及较大面积出血率[5]。老年人血管脆性大，对药物代谢排泄率降低，比其他人群更易发生出血，所以老年患者以及合并使用抗凝剂的患者应适当增加局部压迫时间，以5～6min为宜[6]。

3.3 注射针头不带药液 根据一次性注射器内乳头及针头残留量为0.07～0.08mL 的原理[7]，低分子肝素钙采用注射器内少量空气法即用1mL注射器和针头吸尽安瓿内药液，再吸入0.07mL空气，克赛、希弗全等预装药物注射器的设计中，针筒内有0.1mL空气，注射前针头向下，把空气弹至药液上方，注射时不再需要排气，药液推完后，少量气泡进入针头腔内起封堵药液外流的作用，这样不但使药液得到了充分利用，同时也保证了注射前后针尖部位无药液沾染，避免针头损伤表皮毛细血管而引起的局部瘀斑形成[8，9]。

3.4 规律轮换间隔注射 LMWH皮下注射局部浓度高，对局部毛细血管壁有破坏作用，易引起出血。有规律地轮换注射部位可减少皮下出血发生率及出血面积[10]。以脐上下5cm、左右10cm内范围(脐周1cm以外)，可建立1张治疗卡，治疗卡上设计LMWH轮换注射部位图，以患者脐部为中点，作“十”字线，将腹部分成四个象限，在每个象限范围内顺时针方向上下错开标上A、B、C、D四个不同部位。注射时按照图上标明的位置自患者的腹壁从左向右、自上而下4个象限顺时针轮换进行，即从1A开始到2A、3A、4A、1B、2B…….依次循环到4D，每次注射后，护士在治疗卡上相应部位注明日期、时间并签名。有规律地轮换注射部位，保证了患者脐周4个象限每48h才能注射1次，而且每个象限内2次注射相距2cm左右，1个疗程内不会在同一部位重复注射，这样皮下注射后局部药液浓度较低，使出血发生率降低[10]。

3.5 选择细小针头缓慢注射 选择细小针头缓慢推注，针头以双斜面设计、锐利、穿透阻力小为佳，并以厂家专用配套注射器为首选。推注速度一般以45s为宜，推药速度过快，使注射到皮下的药液刺激局部毛细血管而引起出血[11]。

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[2]霍家玉，霍之英.低分子肝素钠皮下注射两种进针法护理体会[J].中华现代内科学杂志，2009，6(3):240

[3]刘艳杰.低分子肝素钠腹部皮下注射新方法[J].医学理论与实践，2009，22(8):1014

[4]吴晓芸，蒋欢欢，董树谊，等.低分子肝素皮下注射方法改进[J].河北北方学院学报(医学版)，2008，25(6):55

[5]徐秀丽，朱秀勤，邢攸红，等.低分子肝素皮下注射局部压迫时间与皮下出血关系的研究[J].中华护理杂志，2003，38(1):6

[6]李文玲，卢 妙.低分子肝素皮下注射后局部压迫时间与皮下出血的关系[J].中国心血管杂志，2008，13(6):438

[7]李凌彦，冀鸿霞，李艳华.避免皮下注射小剂量药液残留法[J].护理研究，2002，16(1):9

[8]张 芳.尤尼舒致局部皮下出血原因分析及对策[J].护理实践与研究，2007，4(1):58

[9]张 华，倪 琴，吴歆华.改良低分子肝素注射手法减少皮下淤血的护理观察[J].解放军护理杂志，2005，22(6):96

[10]开月梅，石兰萍，刘 颜.规律轮换注射部位减轻低分子肝素注射致皮下出血的研究[J].护理学杂志(综合版)，2004，19(9):3

[11]姚建红，苗华丽.低分子肝素钙皮下注射方法新进展[J].全科护理，2008，6(11):3100