胆囊切除术致胆道损伤的护理探讨

舒芸 李永敏

(贵州省人民医院,贵州贵阳550002)

胆道损伤是胆道手术的严重并发症,90%以上的胆道损伤发生于胆囊切除手术。发生率为0.1%～0.5%[1]。术中胆道损伤如不及时处理,所产生的梗阻性黄疸、胆汁性腹膜炎及化脓性腹膜炎可造成病人痛苦甚至危及生命。及时观察、早期发现、早期处理及正确的管道护理和出院指导是胆囊切除术后胆道损伤护理的重点。

1 临床资料

1.1 一般资料 1997年1月～2008年12月我院收治胆道损伤患者 45例,男25例,女20例;年龄 28～75岁,平均年龄38岁。其中,结石性胆囊炎16例,急性单纯性胆囊炎9例,胆囊息肉5例,外院转入15例。

1.2 损伤情况 本组肝外胆管损伤主要有:结扎切断、钝性分离缺损、电刀灼伤、缝扎撕裂等。胆总管损伤30例(其中12例为单纯性胆漏),肝总管损伤7例,肝门部胆管损伤3例,胆囊管开口处过多结扎5例。

1.3 临床表现 患者均有不同程度的术后腹痛及腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激症状,并伴有皮肤、巩膜黄疸及高热、寒战等胆道梗阻症状,严重者神志不清。

1.4 诊断 B超、CT检查发现肝下及腹腔有不同程度积液,有胆管损伤性狭窄者呈现上段扩张影像,腹穿或引流有胆汁样腹水,诊断为胆囊切除术后所致胆道损伤。

1.5 结果

1.5.1 非手术治疗 12例单纯性总胆管漏患者采用非手术治疗方法,其中9例于内镜下行乳头括约肌切开并置入内支架,经治疗后观察及随访,症状消失,3例采用鼻胆管引流获成功。

1.5.2 手术治疗 7例肝总管横断伤,其中4例胆瘘采用肝门部左右肝管整形、空肠肝管 Ruox-en-Y吻合处理、左右肝管内引流术,3例梗阻性黄疸采用肝总管胆总管端端吻合处理;5例胆总管前壁损伤采用胆管修补;3例肝门部胆管横断伤采用肝门部左右肝管整形、空肠肝管吻合处理;12例胆总管横断伤采用空肠肝总管Ruox-en-Y吻合处理,6例胆总管下端横断伤采用胆总管空肠吻合处理,所有病例均置T/Y管支撑引流。5例胆管修补术T/Y管支撑引流3个月拔管,4例空肠肝管行 Ruox-en-Y吻合术、3例肝总管胆总管端端吻合术、3例空肠肝管吻合、12例空肠肝总管Ruox-en-Y吻合术、6例胆总管空肠吻合术T/Y管支撑引流,均6～9个月拔管。33例患者中,2例胆道狭窄经再次手术成功治愈,随访2～7年无异常。

2 护理

2.1 病情观察要点 胆道损伤一般以梗阻性黄疸或胆漏为主,手术后数天到2周内出现以下情况,应高度怀疑胆管损伤。(1)术后2～3 d出现进行性黄疸加深,伴小便如浓茶,大便陶土色,全身皮肤瘙痒,肝功检查提示梗阻性黄疸;(2)术后出现剧烈腹痛、腹膜炎症状,腹腔引流液为黄色或棕色胆汁样或腹穿见胆汁;(3)术后短期内反复寒颤、发热、黄疸,腹膜炎体征可不明显,腹部明显移动性浊音,应考虑胆漏致胆汁性腹膜炎。

2.2 术后护理 术后管道护理是预防感染的重要途径之一。除了正确运用抗生素外,还应认真进行疗效观察,并应用抗生素进行管道冲洗,严格无菌操作,操作中防止压力过高及速度过快。

2.2.1 T管护理 无论是术中发现的胆管损伤或损伤后的修补,T型管放置治疗均是治疗的重要措施:(1)充分了解引流管放置的目的、位置及注意事项;(2)牢固固定T型引流管,护理时将T型管固定在患者腹带上,避免因体位移动、翻身等造成脱落。记录并做好标示,以便随时观察;(3)严格执行无菌技术,腹壁引流管口处的皮肤每日用70%酒精消毒,擦净分泌物,用剪开一缺口的消毒纱布围绕引流管,严防污染,并用氧化锌软膏涂抹保护皮肤。引流袋应有依托,不可掉脱地面,24 h更换一次,保持清洁;(4)定期T管冲洗:首次胆道冲洗的时间应在术后2～3周为宜,2周内冲洗易造成胆汁外溢腹腔。冲洗必须按操作规程进行,可用0.9%生理盐水40 ml加庆大霉素8万U冲洗,每周2次。宜低压缓慢冲洗,并密切观察患者有无不适,如病人感到腹痛,应立即停止冲洗;(5)密切观察引流情况,注意引流位置,平卧时引流袋位置不能高于腋中线,垂直时应低于腹部切口的高度,但不宜过低,以免胆汁流失过多。在检查引流管通畅与否的同时要随时挤压引流管,防止堵塞。作好引流观察记录,术后24 h内引流量超过500 ml以上应逐渐减少至300 ml,并呈黄色或黄绿色。一旦增加,视为胆道有梗阻可能。如胆汁颜色过淡、过稀,表示有肝功能障碍。如混浊,则表示有感染可能,必须及时处理;(6)拔管处理:拔管前一定要夹管,术后放置T型管10～12 d后,一般体温下降、黄疸消失、无腹胀、腹痛现象,胆汁引流量减少至300 ml/d并无残留。如一切正常,进行T管造影,造影完毕,立即开放T管使造影剂尽快排出,并开放T管24 h,造影证实通畅后可进行夹管;(7)如术后引流口大量漏胆汁,而大便颜色变浅,应怀疑胆管损伤后发生了胆漏。因此,术后护士必须认真细致地观察患者的伤口敷料,做到班班床旁交接,了解其伤口情况,发现异常及时通知医生并做好记录。

2.2.2 术后为了防止胆漏、胰漏等并发症,可适当配合使用生长抑素6 mg静滴,维持24 h,以抑制胃肠液及胆汁分泌,松弛括约肌。使用输液泵有效控制输液速度,保持有效血药浓度,使药物发挥最佳疗效。

2.3 康复指导 为病人做好体位、饮食、治疗护理及出院后复查康复指导是促进康复的保证。

3 小结

胆囊切除术致胆道损伤给病人带来了重复的痛苦,足以引起高度重视及防范。术后有效的观察护理、早期发现、及时有效处理可降低再次手术对患者正常生理的破坏,护理的质量直接关系到手术成败。我们认为,术前应针对发病原因、损伤部位、术中难点、术后可能发生的情况,制订有效的护理措施;术后护理必须遵循无菌操作原则,并严格进行生命体征观察,防止切口感染;对T型管置入应规范,并掌握切口管理、管道冲洗、置管更换及夹管原则;熟练掌握卧位及与引流袋的相互影响因素,防止引流管逆流造成污染;加强对病人的健康指导,以促进早日康复。

参 考 文 献

[1]黄志强.胆管损伤:肝胆外科永久的议题[J].中华普通外科杂志,2001,16(6):371.