妊娠合并坏疽性阑尾炎致感染性休克及宫内死胎 1例

翁冬莉 马艳分 白丽萍 何艳芹

患者,23岁,因宫内孕 34周一胎,恶心呕吐伴腹痛 6 h于2009年 9月 14日 4时入院。患者入院前 2 d食樱桃后即感上腹部不适,入院前 6 h出现恶心呕吐及腹泻,呕吐物为胃内容物,呕吐为非喷射性,腹泻 2次为黄色稀便。既往无慢性病及药敏史。入院查体:T 36.5℃,P 88次/min,R 21次/min,BP 120/80mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)神志清楚,心肺无异常,腹部膨隆被妊娠子宫占据,上腹部胃区轻压痛,双肾区无叩击痛。产科情况:宫高:30cm,腹围:94cm,胎位:头位,胎心156次/min,子宫可触及不规律宫缩。内诊宫颈管消失 50%,宫口未开,胎膜未破。B型超声检查:宫内活胎,胎心偏快。化验检查:WBC 16.51×109/L,NEUT 89.9%。入院后初步诊断:(1)宫内孕 34周,第 1胎,先兆早产;(2)急性胃肠炎。给予保胎抗炎等对症治疗。患者入院后 4 h恶心呕吐症状消失,上腹部疼痛较入院时减轻,但生命体征无变化。于入院后第 2日即15日晨 2∶00时突然出现寒战,几分钟后寒战缓解,当时测 T 36.8℃,胎心 150次/m in,查腹部疼痛不明显,0.5 h后体温升至 39.1℃,即给予降温等对症处理,于 6时 T 37.1℃。患者于8∶30时诉轻微右下腹部疼痛,请相关科室会诊后考虑为“妊娠合并急性阑尾炎”,与其家属商议后行保守治疗,给予头孢类抗生素以控制炎症。于 11时,患者自诉双下肢颤抖持续约数秒,随之测 T 38℃,胎心 152次 /min,子宫无宫缩,再次给予地塞米松物理降温等对症处理,0.5 h后体温降至正常。于下午 14∶00诉右下腹部疼痛加重,查体:右下腹部压痛明显,无肌紧张及反跳痛,再次请相关科室会诊过程中患者出现寒战,给予抗炎补液等对症处理同时建议手术治疗,向其家属交待有关手术事宜时(14∶20),患者病情迅速恶化,出现呼吸浅快、意识不清、体温升至 41℃、血压降至 90/34mm Hg等感染性休克症状并呈进行性加重,同时胎心 180次/min。给予心电血氧监护、检测血液生化指标、物理降温、大剂量抗生素抗炎补液扩容、气管插管机械辅助呼吸、纠正患者低氧低血压等治疗,16∶00时因患者严重低氧血症胎死宫内,17∶00时患者生命体征趋于平稳,但仍处于浅昏迷状态,行腹部及胸腔CT检查见右下腹部少量积液,其他部位未见异常,考虑“妊娠合并化脓性阑尾炎穿孔”,经家属同意后行全身麻醉下腹膜外剖宫产术和阑尾切除术,术中见阑尾紫黑色,肿大,表面脓性渗出,给予阑尾切除术,同时放置腹腔引流管,术后给予大剂量抗生素治疗,术后6 h患者清醒,术后病理回报为“坏疽性阑尾炎”,术后 7 d伤口拆线痊愈出院。讨论 急性阑尾炎是妊娠期最常见的消化系统的外科疾病,发病率为 1/2000～1/1000,而发展至坏疽性阑尾炎较少见[1]。急性阑尾炎可发生在妊娠各期,分娩期及产后少见。妊娠期阑尾炎有其本身的特点[1]:妊娠期恶心、呕吐、食欲不振等症状常与阑尾炎相似;随妊娠进展,阑尾的位置发生改变,罹患急性阑尾炎时压痛及肌紧张等体征不典型;妊娠时因增大的子宫将大网膜推向上腹部,故在阑尾炎穿孔或者坏疽时,感染不容易局限而发展成腹膜炎甚至更严重的并发症;妊娠期皮质类激素分泌增多,抑制了孕妇的免疫反应,促进炎症的发展;正常妊娠时白细胞计数较非妊娠期高,可与阑尾炎白细胞增高的特点相混淆;妊娠期其他疾病如肾盂肾炎、急性胃肠炎等均可与急性阑尾炎混淆。因以上特点,妊娠期阑尾炎临床表现不典型、病情发展快、并发症多,故掌握妊娠期阑尾炎的特点,对于妊娠期阑尾炎的早期诊断与及时治疗极为重要。

对于妊娠期急性阑尾炎的诊断除了腹痛、体温增高、右下腹腹膜刺激征、查血白细胞计数增高明显之外,B型超声是一种简便、安全、无创的检查方法[2]。

对于妊娠期急性阑尾炎患者,一旦确诊,应立即手术[1]。鉴于妊娠期急性阑尾炎的诊断较非妊娠期困难,若因漏诊而导致阑尾穿孔坏死、腹膜炎甚至更严重的并发症,将明显增加母儿病率和病死率。因此不论在任何妊娠期,高度怀疑阑尾炎时,应放宽开腹指征[1]。早孕期手术可采取麦氏切口,中、晚孕期取右腹直肌旁切口为宜,同时将手术床向左倾斜 30°。手术操作应轻柔,同时用纱布保护切口,尽量避免刺激子宫。如阑尾已穿孔或坏死应切除阑尾,术后放置腹腔引流管。如有产科指征,则同时作剖宫产术,最好采取腹膜外剖宫产术,待子宫切口缝合后,再打开腹腔,作阑尾切除,此点至为重要[2]。术后给予大剂量抗生素治疗。如近产期可任其自然分娩。如离产期尚远可给镇静保胎治疗。

本例在入院时因患者症状体征不典型,加上主管医师经验不足,误诊为急性胃肠炎,延误了治疗的最佳时机。后来当患者病情发展后高度怀疑“妊娠合并急性阑尾炎”时,又未能果断手术,再次错过了能够避免严重并发症的治疗时机,以致发展至“妊娠合并坏疽性阑尾炎”、“感染性休克”、“宫内死胎”等严重后果。

1 曹泽义主编.中华妇产科学.第 2版.北京:人民卫生出版社,2004.582-583.

2 王长丽,牛秀敏主编.产科急症病例精编.第 1版.济南:山东科学技术出版社,2001.246-249.