病理性脾破裂反复误诊1例

杨玉恒 李更新 郝晓尊 李宝 冯春余 马桂芬

患者,女,33岁,头晕、乏力 4年,加重 21 h于 2004年 11月18日 11∶30入院。患者 4年前无明显诱因出现头晕、乏力,活动后明显,无呕血、黑便,无月经过多。曾于当地医院诊为“贫血”,服用硫酸亚铁后症状好转,能够正常生活工作。21 h前无明显诱因再次出现头晕、乏力,无发热、无呕血及黑便,近期无明显外伤史。门诊以“贫血原因待查:缺铁性贫血?”收入院。入院时查体:重度贫血貌,面色苍白,神志清楚。浅表淋巴结无肿大,心肺无异常发现,腹平软,肝脾触诊不满意,双下肢无指凹性水肿。血常规示:红细胞(RBC)2.66×1012/L,血红蛋白(HGB)68g/L,血小板(PLT)82×109/L,白细胞(WBC)34.5×109/L,淋巴细胞(L)0.08,单核细胞(M)0.17。入院当晚6∶30患者神志淡漠,腹部叩诊鼓音,移动性浊音(+)。B型超声示腹腔积液,尿妊娠试验(±)。腹穿抽出不凝血,请妇产科会诊,考虑患者为宫外孕破裂行急诊手术。开腹后吸出不凝血2600ml,但子宫附件无异常,手术台上请外科会诊,示脾脏增大平脐,膈面 3处分别为 8cm、7cm、5cm,深1.5cm不规则破裂口,有新鲜活动出血。脏面上极长 4cm、深 1.5cm破裂口,考虑为病理脾,合并外伤性脾破裂,失血性休克。行脾切除术,脾标本 21cm×12cm×6.5cm。病理示:脾窦区见灶状分布体积较大,圆形细胞,部分细胞胞浆内富含黏液成印戒状,细胞轻度异型。冰冻切片 SudanⅢ染色(-);免疫组化:CK显示脾窦区大细胞及富含黏液的细胞(+),CD68(-),Lysozyme(-),LCA(-),CD30(-)。考虑脾脏转移性黏液细胞癌。骨髓片示:骨髓转移瘤。骨髓病理示:骨髓转移性黏液性腺癌。后由于经济原因未进一步检查。1个月后全身衰竭死亡。讨论 本例反复误诊原因是:(1)患者病情复杂,癌肿全身转移,并最终以脾破裂失血性贫血、休克入院,但原发病灶症状不明显。文献报道,自发病理性脾破裂误诊率高达 62.5%[1]。病理性脾肿大的病例中,脾脏异常地充血肿大,包膜张力增大,脾髓质变得更脆,而且脾脏超出了肋弓的保护范围,在轻微的外伤中即可出现破裂,外伤史极易被医患双方忽略。迟发性脾破裂患者存在一个无临床症状的间歇期,时限长短不一。在间歇期中,患者没有任何临床症状或仅有轻微的不适(伤后仍然能够正常上班),这些都增加了本病早期诊断的难度,也是造成误诊误治的重要原因[2]。(2)临床医师诊断思路狭窄,患者曾有“贫血”,而且口服硫酸亚铁有效,因此接诊医师未进一步考虑本次发病的特征,自认为是慢性贫血过程。对于贫血急剧加重未能考虑到失血性贫血可能,体格检查时如未发现外伤,就应想到有闭合性腹腔内出血的可能;而妇产科会诊时,看到了尿妊娠试验(±),腹腔穿刺抽出不凝血,即考虑宫外孕,而没有考虑存在外科出血,致使诊断再次延误。尽管诊断性腹腔穿刺简单实用,准确率较高,但也存在缺点,因为其难以判断脏器损伤的程度、部位、合并其他实质脏器损伤情况。在临床中有时会遇到术前诊断为脾破裂,术中发现并发肝破裂,如仅靠诊断性腹穿很容易造成漏诊或误诊。因此,一旦确定有腹腔内出血或疑有脾损伤,如病情允许,应行超声或 CT检查。超声及CT不仅可以确定有无内脏损伤,同时还可以判断损伤的部位、程度及腹腔内积血、积液情况,对决定手术或非手术治疗有重要意义[3];文献曾有,异位妊娠合并脾破裂的报道[4]。(3)不重视临床体格检查,对检验分析不全面。患者外科手术发现脾大平脐,而其身体瘦弱,首诊医师未能查体发现肿大脾脏。患者入院时血常规明显异常,首诊医师未能及时行骨穿检查、动态追踪血象变化,说明对化验分析欠全面。动态观察患者生命体征及血红蛋白、红细胞计数、红细胞压积的动态变化,对本病的早期诊断有极大的帮助[2]。(4)需要综合分析临床辅助检查资料,加强基本功训练。对于超声、CT、X射线检查结果一定结合临床仔细分析,超声可以发现 93%以上的脾破裂[5],为常规方法。在本例的诊治中,内科临床医生已经提请超声检查,但是只发现了内脏出血,未能明确出血脏器,致使诊疗措施曲折。(5)病史询问不详细。本例术后追问病史,入院前 1周曾有洗澡时跌倒病史。巨大的脾脏肿瘤一般具有一些全身症状或局部疼痛,本例虽然术后病理回报曾反复追问,没有上述情况。但是,详细地收集病史,尤其是外伤史,非常重要。因为生活工作中轻微的外伤常被忽略,更不容易与脾破裂如此严重的脏器损伤联系起来。患者在做日常活动或生理运动时,由于膈肌、腹肌的强力收缩,腹内压急剧升高并作用于脾脏等腹内脏器,而脾周围的韧带则牵拉肿大、脆弱、被膜薄弱的脾脏,最终导致脾脏的破裂[1]。

本例患者原发病严重,预后已不可逆转,虽然没有因反复误诊而造成直接的危及生命,但却因此多承受了外科打击,延长了恢复时间,教训是深刻的。因此临床医师一定要重视病史和临床体格检查,切忌思路狭窄,要有全面、独立自主的分析判断能力,并时刻不能放松临床“三基”训练,尽量减少误诊。

1 胡铭荣,徐德征,孙玉林,等.自发性脾破裂 18例报告.临床外科杂志,2005,13:423-425.

2 黄雁斌,潘一明,谢敏.迟发性脾破裂 47例临床报告.中国厂矿医学,2004,17:284-285.

3 王立刚.外伤性脾破裂诊治进展.华北煤炭医学院学报,2007,9:497-498.

4 刘春燕,张海燕,李亚威.异位妊娠合并脾破裂.中华当代医学,2005,3:85.

5 张宇靖,孙立群.超声与CT在急性肝脾破裂诊断中的应用价值分析.齐齐哈尔医学院学报,2008,29:1983-1984.