根管治疗失败 116例原因分析

马 丽,王 燕,杨丕山

(山东大学口腔医学院,山东省口腔生物医学重点实验室,济南 250012)

牙髓病和根尖周病是牙体牙髓病科常见疾病,根管治疗是其有效治疗方法。但临床上部分病例治疗并未达到预期效果,而发生根管再次感染。现回顾性分析 116例根管治疗失败患者的临床资料,探讨根管治疗失败的原因。

1 临床资料

选择我院收治的根管治疗失败患者 116例(121颗),男 52例,女 64例；年龄 17～68岁。纳入标准[1]:①病史和术前 X线片示患牙曾行根管治疗；②患牙有自觉症状(自发性疼痛、肿胀、扪痛、咬合痛或窦道等)；③无明显临床症状,但 X线片检查有渐进性根尖病变或出现新的根尖阴影,包括无根尖阴影的病例出现新的根尖病变、根尖阴影 2 a内没有愈合或增大；④因牙体修复需重新行根管治疗。本组患者均具备①及②③④中任何一项。治疗时间1个月 ～13 a。患者就诊原因为急性或慢性根尖周炎、继发龋、冠部充填材料松动脱落或全冠修复要求重新治疗、疼痛或不适。相关检查发现根管欠充(根充材料距根尖 ＞2 mm或虽 ＜2 mm但根管充填物内部或根管充填与根管壁之间有 X线透射影或空隙)62颗(51.23%)、根管超充(根充材料超出根尖)25颗(20.66%)、根管遗漏(遗漏根管未充填)19颗(15.70%)、冠渗漏(根管侧压不足,口腔内微生物通过牙冠渗漏进入根尖周围引起再感染)15颗(12.39%)。

2 讨论

随着各基础学科和口腔医学技术的不断发展和进步,根管治疗的适应证和保存患牙的范围不断扩大。现结合本组资料分析导致根管治疗失败的原因。

2.1 解剖学因素 研究显示,许多牙根不仅一个根尖孔,可能有小分叉,主根尖孔不在根尖的比例为53.59%；部分存在侧枝根管和副根管等,常规的器械和根充材料无法达到相应的位置；根管口的位置、数目、根管的类型均可影响治疗的成功率。对于根管形态结构认识不足可导致根管的遗漏、增龄性变化和外界刺激引起的髓腔和根管系统的生理性变化和钙化都会增加治疗的难度,从而导致治疗的失败。

2.2 医源性因素

2.2.1 根管欠充 据报道,约 60%的根管治疗失败系根管充填不完善所致[2,3],多发于细小弯曲的后牙根管,欠充多因根管工作长度测量不准确造成。欠充使根管内的微生物有生存的空间,尖周组织液、渗出液可回渗到为充填的根管,由于根管内无防御功能,渗出物的分解,微生物的繁殖,可导致再感染；残髓拔除不彻底,预备弯曲根管形成台阶等亦可导致欠充。主要预防措施为根充前拍摄患牙牙片,使用根尖定位仪。

2.2.2 根管超充 系过度预备根管造成根尖狭窄处破坏或者因根管充填时对工作长度控制不当引起。超充导致根尖封闭不良,同时可将根管内细菌等感染物质推出根尖孔,引起根尖周炎症。牙胶作为传统的充填材料,虽有良好的组织相容性,但超充也可引起炎症反应；封闭剂也具有一定程度的刺激性。研究表明,当适充时根管治疗的成功率为93%；欠充时根管治疗成功率为 73%；超充时成功率仅为 64%。临床工作中,应准确测量工作长度、严格规范术中操作。

2.2.3 根管遗漏 术者对患牙解剖结构不熟悉是造成根管遗漏的主要原因。上颌第一磨牙近颊第 2根管(MB2)发现率为 40%～76.2%[4],下颌第一前磨牙双根管的比率为 17%～26%,下颌第二磨牙的根管具有多样性,“C”形根管系统的发生率在中国人中高达 31.5%。诊断丝偏移投照技术被认为是寻找和确定 MB2存在的最好方法,当 X线片发现根管影像偏移时,应高度怀疑 MB2根管的存在。诊断丝投照技术同样也适用于其他牙齿复杂根管的确定。

2.2.4 冠渗漏 不完善的冠封闭是冠渗漏的主要原因[5]。充填物脱落后根充物直接与口腔接触,细菌可通过根充物和根管壁间的空隙渗透到根管内,导致根管再次感染。研究表明,不完善的充填或牙冠修复引起根管与唾液、细菌的接触,唾液即溶解封闭剂,通过封闭剂与根管壁或牙胶尖之间渗入根管系统,病原菌在此定植于根管系统内,细菌在数日内重新污染已经充填的根管全长。因此,根充后的患牙应尽早行永久性冠修复,适时的高质量牙体牙冠修复有利于获得更高的根管成功率。

2.3 微生物因素 根管内细菌的持续存在是导致根管再感染,根尖炎症持久化和治疗失败的一个重要因素。研究发现,治疗失败者根管根尖部均有细菌存在,主要原因是根管的尖部常常是根管预备的盲区；此外,存在于根管狭区、侧枝根管、根尖分歧以及牙本质小管内的细菌不易为常规措施所清除时,均可导致再感染的发生使根管治疗失败。

对于根管治疗失败的病例,应采用非手术治疗(再治疗)和手术治疗。对于遗漏根管、充填不当的患牙,去除原充填物,重新探查所有根管,在 X线和根尖定位仪的帮助下,进行完善的根管预备、根管消毒和根管充填；对于冠部渗漏引起的根管失败的患牙,去除冠部充填物或修复体,重新进行根管治疗后,及时行永久性修复。再治疗只对根管感染病例有效,但还有一部分根管治疗失败的病例,仅用根管治疗术难以治愈,必须辅以手术治疗。根管外科手术治疗包括牙半切术以及根尖手术。对于大量根管充填材料超充且有根尖周病变的病例,应在取得患者同意的情况下,进行根尖手术,刮除根尖周病变组织、处理根尖残端；对于根管钙化或已做桩冠修复而未行根管治疗的病例,可行根尖倒充填术,在根尖部开窗后,充填根管末端。

总之,根管预备不彻底、根充不完善等是导致根管治疗失败的主要原因。临床工作中应加强对根管解剖系统复杂性的认识和掌握,规范临床操作以提高根管治疗的成功率。

[1]四川大学华西口腔医学院牙体牙髓科.根管治疗技术规范与疗效评价标准[J].华西口腔医学杂志,2004,22(3):196.

[2]程越,沈雅,彭彬.3 172个根管充填质量的临床评价[J].中华口腔医学杂志,2004,39(6):455.

[3]倪龙兴,王胜朝.现代根管治疗术:根管充填[J].实用口腔医学杂志,2005,21(5):712-714.

[4]黄政,黄定明,谭红,等.上颌第一恒磨牙 80颗牙体解剖的离体研究[J].实用口腔医学杂志,2004,20(6):772-774.

[5]罗京玫,沈雅,郭颖.根管再治疗原因的临床分析[J].口腔医学研究,2004,20(4):425-426.