中西医结合防治急性一氧化碳中毒后迟发性脑病临床观察

高思山,韩培海,马继文,赵明伦

(1青岛市黄岛区中医院,山东青岛 266500；2青岛大学医学院附属医院)

临床上,急性一氧化碳(CO)中毒患者如不及时发现和治疗,可严重影响其脑功能,导致组织缺氧,发生 CO中毒后迟发性脑病(DEACMP),影响患者生活质量甚至危及生命。2006年 11月 ～2009年 3月,我们对急性 CO中毒患者用中西医结合方法防治 DEACMP,取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本文中、重度急性 CO中毒患者 92例 ,男 50例、女 42例 ,年龄 (53.4 ±21.1)岁,病程24～48 h。均符合1987年全国职业性 CO中毒会议制定的诊断标准,有明确 CO接触史、中毒后昏迷过程,有精神及意识障碍、锥体外系及锥体系神经损害、大脑皮层局灶功能障碍表现及假愈期；除外其他原因所致的昏迷、脑出血和其他颅脑疾病；碳氧血红蛋白定性阳性或定量 ＞30%。颅脑 MRI检查异常69例,脑电图检查异常 75例。将患者随机分成治疗组 47例,对照组 45例,两组临床资料有可比性。

1.2 治疗方法 两组均给予高压氧、20%甘露醇、地塞米松等常规治疗。在此基础上,治疗组加服我院自制中药治疗,病程早期(入院 7 d)服用开窍汤以醒神开窍,方用石菖蒲、栀子各 15 g,郁金、黄芩、玄参各 30 g,天麻 20 g,大黄 15 g(后下),远志、黄连、甘草 10 g。中期(8～21 d)服用益智汤以补肾益智,方用益智仁、川芎、杜仲、川断、桑椹子各 20 g,葛根 50 g,黄芪 30 g,熟地、地龙、当归、甘草各 15 g。恢复期(22～35 d)服用复元汤以益气复元,方用香附、女贞子各 20 g,黄芪 60 g,仙灵脾、地骨皮各 30 g,天麻、地龙、白术、甘草各 15 g。上方分别加水1 500 ml浓煎,每天早、晚饭后 30 min各服 1次,7～14 d为一疗程,昏迷者鼻饲。治疗 2个月后观察两组迟发性脑病发生率,比较其改良长谷川痴呆量表(HDS-R)评分、头颅 MRI和脑电图改善率。

1.3 统计学方法 采用 SPSS10.0统计软件,数据比较用 χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 迟发性脑病发生情况 治疗组出现精神及意识障碍 6例、锥体外系神经损害 3例、锥体系神经损害及大脑皮层局灶功能障碍各 1例,迟发性脑病发生率 13.33%；对照组分别为 13、7、5、1例 ,迟发性脑病发生率 31.11%。对照组迟发性脑病发生率明显高于治疗组(χ2=4.546,P＜0.05)。对照组、治疗组各有 1例患者于治疗 30、34 d死于感染、严重心律失常。

2.2 HDS-R评分 治疗组 HDS-R评分 ＜10分(重度智能障碍)2例,11～20分(中度智能障碍)3例,＞20分(正常或基本正常)42例；对照组分别为 3、9、25例。两组 HDS-R评分 ＞20分者比较有统计学差异(χ2=3.915,P＜0.05)。

2.3 脑电图、头颅 MRI改善率 治疗组脑电图、头颅 MRI改善分别为 35(89.7%)、32例(91.4%)；对照组分别为 25(69.5%)、27例(79.4%)。两组脑电图改善率比较有统计学差异(χ2=4.821,P＜0.05)。

2.4 不良反应 对照组出现胃液潜血阳性 2例,治疗组 3例,给予适量胃黏膜保护药治疗后均好转。两组未发现明显肝、肾不良反应及凝血功能异常。

3 讨论

目前,对 DEACMP发病机理的研究很多,但尚无统一认识。血管因素学说认为,大脑白质血液供应少,毛细血管数量为灰质的 1/3,当大脑广泛缺氧酸中毒时,血管内皮肿胀、变性、坏死,引起血小板聚集,形成微小血栓；由于脑组织对缺氧最敏感,故极易发生脱髓鞘改变[1]。自身免疫学说认为,DEACMP的病理表现主要为大脑白质区广泛性脱髓鞘,其脱髓鞘变化可能与免疫异常有关。

地塞米松具有抗炎、免疫抑制、减轻脱髓鞘反应、保护细胞膜和溶酶体等作用；甘露醇可清除自由基,改善脑水肿；两药联用治疗 CO中毒均能起到防治迟发性脑病的作用[2]。高压氧治疗可增加脑组织氧分压及含量,改善血管壁细胞营养,阻止脑血管缺血、缺氧性损害；促使血管内膜损伤修复,减轻或避免脑部广泛闭塞性血管内膜炎、血栓形成和出血,促使脑血管侧支循环结构与功能修复[3],是急性CO中毒的首选治疗,其对患者康复及减少 DEACMP发生均有效。目前,对高压氧防治 DEACMP的疗效尚无统一认识。李彩霞等[4]认为,高压氧治疗不能完全阻止 DEACMP发生。Stoller[5]认为,高压氧是治疗 DEACMP唯一有效的措施,可将神经系统迟发损害减少到最低,但其疗效不十分理想。本文结果与其观点一致。

根据急性 CO中毒患者持续昏迷、发热、皮肤干燥无汗、呼吸急促、面色桃红、肢体强直,以及脉象细疾有力、舌质红绛、苔黄干燥的征象,中医认为是热邪充盈三焦,营血受到燔灼所致。类似叶天士所说的“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”证侯。因此,我们对急性 CO中毒患者于病程早期用开窍汤(安宫牛黄丸加减)治疗,以醒脑开窍,促其早醒；中期用益智汤治疗,以补肾益智,促进脑组织血供及大脑神经髓鞘功能恢复；恢复期用复元汤治疗,以益气复元,促进脑功能恢复。徐启武等认为,治疗 CO中毒需要足够的疗程,昏迷患者清醒后过早终止治疗,DEACMP发生率较高。

目前,对 DEACMP尚无特效疗法,其防治的关键是对 CO中毒早发现、早治疗,强调以高压氧治疗为主,中西医结合治疗并重,且要有足够的疗程。

[1]王维展,王岚.金纳多治疗急性一氧化碳中毒后迟发性脑病[J].中国中西医结合急救杂志,2003,10(6):372-374.

[2]李花莲,董志领.甲基强的松龙与丙种球蛋白联合治疗急性一氧化碳中毒后迟发性脑病疗效观察[J].脑与神经疾病杂志,2008,16(4):499-500.

[3]黄连壁,高春锦,庞宝森,等.高压氧对一氧化碳中毒大鼠血管内皮及其功能损伤的修复作用[J].中国临床康复,2004,8(6):1147-1149.

[4]李彩霞,李青,杨茜.急性一氧化碳中毒预后与高压氧治疗的相关性[J].中国实用神经病疾病杂志,2006,9(5):68-69.

[5]Stoller KP.Hyperbaric oxygen and carbon monoxide poisoning,a clinical review[J].Neurol Res,2007,29(2):1461-1455.