大承气汤加减配合西药治疗腹部创伤术后 135例

王 晖 杨玉龙 河南省开封市中医医院(开封 475000)

自 2000年,本院成立急救创伤中心至今,共收治腹部创伤急诊手术病例 136例,术中死亡 1例,为 89岁高龄女性,术后死亡1例,死于肝功能衰竭。在手术成功的基础上,术后应用中西医结合治疗,在促进患者肠功能恢复、减少术后各种并发症的发生方面均取得满意的疗效,汇总如下。

临床资料 本组135例均为住院病例,年龄 17～81岁。临床表现:神清或昏迷、或有恶心、呕吐、腹痛、有压痛或有反跳痛、或肝区、脾区有叩击痛、局限或全腹腹肌紧张、或尿管中有血性液体流出、听诊肠鸣音减弱或消失。腹穿正常或抽出气体或不凝固血液或胃肠内容物或混浊腹水或胆汁或尿液。体格检查:体温正常或升高、心率正常或增快、呼吸频率正常或增快、血压正常或降低。实验室检查:红细胞数、血红蛋白数、红细胞压积数正常或降低,白细胞计数高于正常。辅助检查:腹平片正常或膈下有游离气体,腹部 CT显示正常或肝周或脾周积液。总之,均具备剖腹探查指征。

治疗方法 术后第 1d即关闭胃肠减压给予中药汤剂鼻饲,根据病人具体情况确定开放胃肠减压时间,常规1～2h。用药为:生黄芪30g,当归 18g,莱菔子 15g,白芍、川楝子、川芎各12g,生大黄、芒硝、枳实、厚朴、香附各10g,炙甘草6g;气虚者加党参、白术各10g;气滞者加郁金、木香、青皮、陈皮各12g;疼痛者加延胡10g;呕吐者加生姜、竹茹、半夏各 10g;热盛者加玄参、生石膏各 10g,知母 12g,如术后 5、6d大便未行、腹胀明显者可给予大黄、生牡蛎、六月雪各 30g,水煎灌肠,灌入半小时后再行清洁灌肠。

疗效标准 痊愈:临床症状完全消失;好转:临床症状基本消失。

治疗效果 135例中,133例痊愈,随访均无明显的并发症及后遗症;1例死亡;1例好转:为多段结肠破裂行Ⅰ期手术,术后出现肠瘘,因个人原因转入当地医院治疗,半年后随访时已痊愈。治愈率98.5%。

典型病例 宋某男 33岁 2010年1月15日高速车祸中受伤,在变形的驾驶室受压 4h余,救出后接回本院:查神清、表情痛苦、测 BP150/90mm Hg,P 90次 /min,R 21次 /min,T 37.3℃,右上腹局限性腹肌紧张、压痛反跳痛均存在。经全面检查:腹部 CT显示肝周积液,X片显示右侧双踝骨折,左胫骨中段骨折,腹穿(-)。在完善术前相关检查后全麻下行剖腹探查术,术中探查:腹腔内有积血约500mL,肝、脾包膜完整,部分大网膜及肠系膜挫伤明显,小网膜囊有一破口,扩大后见胰腺自颈部完全断开,残端有 2处小活动性出血点,术中决定行创伤性胰腺断裂—胰头残端封闭、远端Roux-y术。手术顺利后,双下肢行石膏托外固定。术后第 1d,在 T PN基础上即从胃管注入中药汤剂,病人于术后 96 h后排气,术后第 6天仍未排便,腹胀明显,给予中药汤剂及清洁灌肠后排出大量宿便,腹胀症状明显减轻。术后第10天,病人出现高热,腹腔引流管流出大量脓性液体,腹部 CT检查示:胰周脓肿,复查血常规中WBC计数明显高于正常,遂在B超定位下置一双腔引流管,甲硝唑注射液24h持续冲洗脓腔,配合中药煎服(四妙勇安汤加减),经 3d治疗后,病人体温降至正常,引流管引流液逐渐清晰,复查血常规中WBC接近正常,复查腹部 CT检查示:胰腺脓肿面积明显缩小。经近1个月治疗,外科方面临床症状基本消失,故将该病人转入骨科继续治疗。

体 会 腹部创伤分为闭合性和开放性,又分为腹壁损伤及腹腔脏器损伤,后者大多数需要手术治疗。因腹腔手术能引起交感神经兴奋,致使胃肠道活动受到抑制,故术后早期胃肠活动减弱,可导致肠麻痹,时间过长易引起电解质紊乱、肠管扩张导致局部组织缺血坏死、因水肿引起吻合口张力过大致肠管被吻合线切割导致肠漏,实验研究表明以承气汤为主的中药能直接兴奋肠道平滑肌,具有明显增加肠道的蠕动功能,改善肠管的血液循环以促进肠功能的恢复,降低肠道毛细血管的通透性以加快损伤修复的作用,其中药物研究证明大黄对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌等多种革兰氏阳性菌以及痢疾杆菌、伤寒杆菌、绿脓杆菌等多种革兰氏阴性菌尚有较强的体外抗菌作用,芒硝中的主要成分硫酸钠,内服后,其硫酸根离子不易被肠粘膜吸收,在肠内形成高渗盐溶液,保持大量水分,肠道被扩张,引起机械刺激,促进肠蠕动;对肠粘膜也有化学性刺激作用,但并不损害肠粘膜,厚朴、枳实两种药都具有促进回肠蠕动作用,方剂中再佐以少量活血化瘀药物以行气导滞、活血化瘀,既可助荡涤积滞、又可防止梗阻导致局部血瘀气滞引起的组织水肿坏死。故术后早期应用中药汤剂,能帮助近早恢复肠功能、减轻创伤及手术处的水肿程度、减少局部的渗出,无形中减少了术后再出血、肠漏、肠粘连、伤口难以愈合等各种并发症发生的机率。