脂肪栓塞综合征合并急性心肌梗死1例

程树亮，林清暑，扈丽媛，于松强

患者男，21岁。2009-06-02因车辆挤压致双股骨干、双胫腓骨闭合性粉碎性骨折。伤后4 h在患肢未做任何固定情况下转运120 km来笔者所在医院。急诊查体：意识清楚，呼吸急促，血小板335×109/L，心电图仅提示窦性心动过速。就诊后3 h内患者逐渐出现牙关紧闭，抽搐，昏迷，呼吸困难。入 ICU 抢救。 急查体：血压 137/84mmHg（1mmHg=0.133kPa），HR 154次/min，R 36次/min，浅昏迷，双侧瞳孔2mm，对光反射存在。全身除外伤擦伤处外，无皮肤黏膜出血点，双肺底闻及细湿罗音，心脏听诊除心率快外无其它异常。复查血常规血小板178×109/L，血气分析氧分压42 mmHg。临床诊断：多发骨折并发脂肪栓塞综合征（FES）。遂行气管插管，呼吸机支持呼吸，并给予白蛋白，脱水，激素，低温，患肢支具固定等对症支持治疗。但患者病情进行性恶化，抢救24 h后复查胸片双肺呈暴风雪样改变。血压降至80/50 mmHg，给予扩容，并应用大剂量多巴胺等抢救措施均无效。抢救48 h患者深昏迷，双侧瞳孔散大固定，合并中枢性尿崩，呼吸衰竭进行性加重，气管插管内出现黄色及血性泡沫痰，血小板降低至69×109/L。前胸、腹壁及下睑结膜出现散在出血点。入ICU后60 h左右心电监护提示ST段压低明显。急查心电图：Ⅰ、avL、Ⅱ、Ⅲ、avF及V4~V6导联ST段明显下斜压低，T波倒置，V1呈rSr，V1、avR导联ST段弓背向上抬高。加做右胸导联：V3R~V6R导联ST段弓背向上抬高，根据以上心电图变化特点，临床确诊为右冠状动脉脂肪栓塞，急性右室梗死。2 h后患者因循环衰竭抢救无效死亡。

FES临床表现以神经系统、呼吸系统损伤为主要表现，同时可合并血小板减少，皮肤黏膜出血点等典型表现。但是FES对心功能的影响很少被重视，国内也极少见到关于FES并发冠状动脉脂肪栓塞的报道。总结本例认为，在FES患者中，尤其是合并血流动力学障碍患者中，警惕冠状动脉脂肪栓塞。从理论上讲，既然FES患者可以合并中枢神经系统损害，就提示脂肪滴可以进入体循环，由此冠状动脉脂肪栓塞的发生也存在其必然性。因此，在FES患者中，尤其是存在血流动力学不稳定，甚至心衰者，加强心电图动态监测，可能会提高FES患者冠状动脉脂肪栓塞的检出率，从而早期发现并处理与此相关的心功能不全及其它血流动力学紊乱，有助于提高重症FES的抢救成功率。