有机磷中毒合并中间期综合征患者的护理

赵玉兰，侯 晶，刘继琴，姜 玲，宋 静

有机磷农药中毒（AOPP）是急诊科常见的急重症,中间期综合征（intermediate syndrome，IMS）是由急性有机磷中毒引起的呼吸衰竭，病死率高[1]。为了做好有机磷中毒合并中间期综合征患者的急救和护理，分析AOPP合并IMS病死的危险因素，提高患者的生存率，笔者对2000~2008收治的重度有机磷中毒患者合并IMS 19例病死患者资料进行分析研究，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组19例。其中男6例，女13例；年龄9~72岁。均为口服中毒。中毒种类为：甲胺磷4例，敌敌畏6例，乐果7例，混合中毒2例；服药量40~250 ml；就诊时间为15min至9 h。患者在中毒后24 h以内发生IMS 2例，24~72 h后发生IMS 10例，72 h后发生IMS 7例。患者出现眼睑上抬无力、抬头及张口困难、说话无力、胸闷、气短等先兆症状，持续15 min至8 h后出现以呼吸肌麻痹为突出表现的IMS，临床表现为发绀进行性加重，心率加快，逐渐出现意识障碍，呼吸减慢，甚至停止。

1.2 方法 用回顾分析方法对2000~2008收治的有机磷农药中毒后合并IMS病死19例患者的一般情况、服毒量、就诊时间、从服毒到开始洗胃的时间、是否患有基础疾病等原因进行分析。所有患者均给予洗胃、补液、尽快应用长托宁达到阿托品化，并维持阿托品化，及时足量应用胆碱脂酶复能剂，应用地塞米松、速尿、甘露醇，抗感染治疗，维持水电解质及酸碱平衡，防治各种并发症。一旦患者出现呼吸困难，立即呼吸机辅助呼吸。

1.3 结果 19例患者13例死于呼吸衰竭，4例死于多脏器衰竭，2例死于电解质紊乱。其中3例中毒前患有慢性肺心病，1例患有冠心病；3例患者中毒后6 h就诊，12例解毒药用量不足。

2 护 理

2.1 尽早、彻底、反复洗胃 通过洗胃清除毒物的方法目前仍令人关注[2～4]，不论服毒多久，都应及早洗胃。以加快毒物的排泄，并保留胃管24～48 h，胃管接胃肠减压器吸出胃内容物，以后用凉开水重复洗胃1次/4 h，直到吸出液清凉无味，这样能有效清除残存或胃分泌液中的毒素而达到降低疾病程度的目的。

2.2 气管插管的提前介入 这是抢救过程中的一种手段[5]。方法是在洗胃前先行气管插管，其目的是在洗胃时防止液体误入气管，同时可以在必要时进行机械通气，维持患者的呼吸功能，预见性抢救呼吸衰竭，为抢救患者生命赢得时机，同时也对减少中毒后遗症、提高患者的生存质量起到良好的作用，为抢救生命赢得宝贵时间。

2.3 重视病情观察 AOPP患者病情重，变化快，临床观察应时刻注意患者的意识、瞳孔、面色、汗液唾液情况、生命体征、呼吸音、SpO2、ChE、血气分析、尿量等，备好面罩、气管插管、呼吸机等急救用物。尽早发现，及时处理，IMS多在有机磷中毒1~4 d发生，若出现乏力，抬头、持物困难，吞咽及发音障碍，胸闷、憋气，呼吸>35次/min或<8次/min，口唇发绀，SpO2降低等，提示发生IMS，立即予以气管插管，不可等待呼吸停止后再插管，以免缺氧时间过长导致心跳骤停、抽搐及昏迷。

2.4 做好人工气道的护理 人工气道的建立是机械通气的基础，插管后应注意观察管道是否通畅、位置是否合适、有无移位及气囊有无漏气等。机械通气过程中，要加强呼吸道护理，及时吸出管腔内分泌物，保持呼吸通畅。由于机械通气后患者气道湿化不够等，可使痰液粘稠形成痰痂而造成窒息。因此，除常规的物理方法排痰外，应加强气道的温湿化。笔者所在医院采用气管内滴注0.45%生理盐水湿化，滴速为10~15 ml/h，24 h湿化液量不少于250 ml。用呼吸机期间可直接用湿化瓶湿化，其温度保持在32~35℃。翻身拍背吸痰1次/1~2 h。

2.5 应用呼吸机的护理 应用呼吸机时，最好使用能保留患者自主呼吸功能的同步间歇指令通气（SIMV）或压力支持（PSV）等辅助通气方式，以免发生人机对抗。要严密观察患者的意识、血压、脉搏、呼吸及皮肤颜色的变化，注意呼吸机各参数调节，观察自主呼吸与机械呼吸是否同步，通气是否得当，定时复查血气。

2.6 加强健康教育，普及科学、安全、合理使用农药和贮存农药的知识 国内外的许多研究都揭示了农药中毒的主要危险因素，也证明普及科学、安全、合理使用农药和贮存农药的知识是减少生产性农药中毒的有效措施[6]。各级政府的重视和有关部门的共同努力，加强农药生产、市场营销的监管力度，提高农民文化素质，建立农村心理危机援助等，是预防农药中毒的关键，也是控制、降低农药中毒和急性中毒的发生率的必要措施。随着生活节奏的加快和压力加大.药物自杀的情况可能还会增多.药物使用的安全宣传很重要.家人及社会能积极地进行心理疏导是迫在眉睫的问题.从而可以避免不良事件的发生。

3 讨 论

急性有机磷农药中毒（AOPP）可引起一组以肌无力为突出表现的综合征，因其发病时间在急性胆碱能危象和迟发性神经病之间而被称为中间期综合征 （IMS）。据不完全统计，有机磷农药中毒患者有20%的患者会发生中间综合征，如不及时观察，措施不到位，将直接影响患者的生命[7]。

中毒前患有心、肺、肝、肾等重要脏器病变患者发生IMS，其病死率明显高于无基础病变者，本组3例患者中毒前患有慢性肺心病，1例患有冠心病虽于中毒后1 h内就诊，给予充分洗胃，达到并维持阿托品化，使用胆碱脂酶复能剂等治疗，患者入院后迅速出现口唇发绀，呼吸困难等呼吸肌麻痹症状，给予机械通气，但患者很快出现心跳骤停，于72 h内病死。

及时就诊及尽早洗胃可减低IMS的病死率。本组19例病死患者中，有7例患者于服毒后4~6 h就诊，延长了毒物在胃内的滞留时间，增加了毒物的吸收。洗胃是经口急性有机磷中毒主要抢救措施之一，早期洗胃可减少IMS的病死率，洗胃是否彻底直接影响到救治效果。有报道表明，服药1 h内进行彻底洗胃，早期去除毒物的进一步吸收，可使IMS的病死率下降43%[8]。

复能剂使用不足是发生IMS的重要原因。本组19例病死患者中，12例患者复能剂用量不足。急性有机磷中毒根本的抗毒措施是应用胆碱脂酶重活化剂使中毒酶活力重新活化，以及使用抗胆碱药阻断乙酰胆碱对胆碱能受体的作用，由于有机磷农药毒性大，脂溶性高，毒物吸收快，中毒症状发展迅速，拮抗剂用量不足，可因支气管痉挛及分泌物堵塞支气管而致外周性呼吸衰竭，中毒剂量大时可出现呼吸中枢抑制而致中枢性呼吸衰竭，两者均可导致迅速死亡。有学者认为，在抢救重症有机磷中毒合并中间期综合征时，足量和长期使用胆碱脂酶复能剂是防止病情反跳的关键[9]，有文献报道，使用胆碱脂酶复能剂10 d以上可以降低急性有机磷中毒的发生率。因此，就诊及洗胃时间较迟、复能剂使用不足是导致有机磷患者死亡的主要因素。

[1]陈灏珠.实用内科学.北京：人民卫生出版社，2002.760.

[2]张继娜，陈晓玲.反复留置洗胃在抢救重度有机磷中毒中的应用. 医药论坛杂志，2008，29(22)：107-108.

[3]王增泉.浅谈服毒患者洗胃时体位的选择与探讨.中国实用医药，2008，3(3)：81-82.

[4]许效松，孔 静．改良洗胃法抢救口服急性有机磷中毒103例．中国实用护理杂志，2004，20（9）：22-23．

[5]周静亚.气管插管在急性重度有机磷中毒时的提前介入及护理.辽宁中医药大学学报，2008，10(9)：25.

[6]甘文奇，陈曙肠，陶炳根，等.谈我国混配农药中毒的预防对策.中国上业医学杂志，2001，13(14):4-6.

[7]薛海荣.有机磷农药中毒患者发生中间综合征（IMS）的护理.海南医学，2008，19(7):95-96.

[8]Shadnia S，Darabi D，Pajoumand A，et al.A simplified acute physiology score in the prediction of acute organophosphate poisoning outcome in an intensine care unit.Hum Exp Toxicol，2007，26(8):623-627.

[9]刘元发，傅风华，张德勇，等.口服有机磷农药中毒患者血胆碱酯酶.血及胃液有机磷的相关研究.中华内科杂志，1997，36(7):478-479.