疗养院医疗成本核算管理的现状及对策

张 瑢

军队疗养院作为军队医疗机构的一部分，在历史的不同时期发挥着不同的特殊作用。随着我国经济改革不断深入，医疗市场逐步开放，其竞争越加激烈。勇敢地投入市场怀抱，积极参与竞争是疗养院生存发展的必由之路。疗养院管理者日益认识到加强内部管理的重要性和迫切性，他们从强化内部管理、完善内部机制、明确经济责任着手，利用各种先进的管理方法，在竞争中求生存、求发展、求创新。疗养院实施医疗成本核算是加强疗养院管理的手效手段，是疗养院主动适应市场经济并不断发展完善的重要措施。

1 医疗成本核算方法

医疗成本核算主要是医疗服务项目的成本核算。首先，根据医疗项目成本核算需要，将疗养院不同部门(科室或班组)按不同的工作性质和职责，划分成不同的成本单元，即直接成本单元和间接成本单元。通常疗养院在核算工作中，把各科室划分为项目科室和非项目科室。项目科室是指直接为患者提供医疗服务的科室，确定为直接成本单元。非项目科室是指间接为患者提供医疗服务而直接为项目科室提供服务的科室，确定为间接成本单元。具体方法如下：

1.1 直接成本的归集 成本归集是成本核算的重点和难点。医疗成本具有多层性和多样性，如层次上可分为院级、科级、单病种和单项成本；在范围和内容上可分为完全成本和不完全成本；在成本特性上可分为固定成本和混合成本，以及在成本的记入方式上分为直接成本和间接成本等。归集所依据的标准不同，同时也造成了成本分摊的复杂性，归集依据的标准与成本核算有密切的关系。在医疗成本核算中常用以下归集方法：①劳务费、公务费、业务费和原材料费按实际发生数计算，或按全院业务收入的百分比计算；②固定资产折旧费直接影响医疗成本，目前还没有统一的折旧标准，各疗养院做法各异，疗养院常用的方法有：一是平均年限法：将固定资产价值按其使用年限平均计入各个时期医疗成本的方法，该方法比较适用于房屋、图书、被服等折旧；二是加速折旧法：是将固定资产每期计提的折旧数额，在使用初期计提的多，后期计提的少，从而相对加快折旧速度的一种方法，该方法适用于中等价值而折旧的设备；三是单位工时数法：是以固定资产的原值与使用寿命期间规定完成的工作总量，按工时数平均计算固定资产折旧的方法，该方法适用于固定资产与各个期间的使用程度很不均衡而且使用磨损特别大的情况，如大型医疗仪器、CT、ECT等。

1.2 间接成本的分摊 间接成本具体实施分摊时，按受益原则将非项目科室成本向项目科室和其他非项目科室进行分摊。常用的分摊方法有阶梯分配法、双重分配法和联立方程法。其中联立方程法最精确，但操作复杂，阶梯分配法可精确地表明间接成本的构成。双重分配法更适用于中小型单位。

目前，医疗成本核算方法已由完全成本法向制造成本法转变。完全成本法是把一定期间内在生产过程中的所有变动费用和固定费用都计入成本的方法。制造成本法是把全部费用分为制造费用和期间费用，将变动费用计入产品成本，而将固定费用作为期间成本计入当期损益，最终作为总收益的减项。完全成本法不能反映出产品销售量与存货量的变化；制造成本法注重变动成本的收益，可以简化核算工作[1]。

2 医疗成本核算工作的现状

目前疗养院医疗成本核算工作主要存在以下问题：

2.1 医疗服务成本核算意识较差，成本核算制度不健全制定医疗服务成本核算制度是做好成本核算与管理工作的重要条件，成本核算制度是组织和从事成本核算与管理工作必须遵循的规范和具体依据。现行的《医院会计制度》没有对成本核算做出具体规定，没有完整的成本核算账簿及报表体系，不能满足全成本核算的要求。

2.2 成本核算与成本控制未能有机结合 成本核算在客观上增强了全体人员的成本意识。按照“按劳分配，效率优先，兼顾公平”的原则进行资金分配，打破了资金分配上的平均主义。但是，在实施过程中许多医疗服务成本核算的目的是为发放奖金而开展的，只是围绕医疗服务成本数据的归集、整理开展工作，未能有效地控制成本。成本核算和奖金分配没有必然的联系，奖金分配是疗养院调动全体干部积极性的一种措施，而成本控制才是有效降低医疗服务成本的手段。

2.3 管理费用的分摊不够科学和准确 在医疗服务成本核算的实际操作中，如何合理分摊行政、后勤等职能部门的管理成本是较难解决的问题。分摊方法虽然较多，但缺乏既准确又具可操作性的分摊方法。目前普遍的做法是对职能部门实行费用定额指标，对后勤服务部门实行费用包干。虽然在一定程度上起到了降低成本的作用，但从实际效果上看，没有发挥出增强成本意识、调动积极性的作用，对临床和医技科室也没有起到联动降低成本、提高效益的作用。

2.4 成本核算软件不完善，制约了成本核算的发展 由于目前尚没有权威、规范的成本核算软件，以及疗养院信息系统建设方面存在的问题，计算机网络系统不能适应成本核算的需要。成本核算仍停留在简单的模仿手工管理的层次上。管理信息系统各自为政，管理数据无法共享。有的疗养院由于计算机功能不完备无法实现网络化、自动化、实时化管理，很多数据仍需人工处理，技术手段的落后影响了成本核算数据的收集、传输、汇总和分析的及时性和准确性，影响了成本核算的质量和效率，制约了成本核算的发展[2]。

3 完善医疗服务成本核算的对策

3.1 更新观念，全员参与 医疗服务成本核算涉及疗养院工作的方方面面，不仅仅是临床、医技科室，更需要领导支持和后勤保障单位的配合。因此，医疗服务成本核算首先要取得各级领导的充分重视，组建医疗服务成本核算机构，配备专职人员，在全院宣传成本核算意识。

3.2 建立、健全规章制度，完善成本核算体系 要根据疗养院的实际情况，建立与成本核算相适应的制度，明确医疗服务成本核算组织管理体系和规范，按照权责发生制的原则，进行成本核算。另外，还要建立科学的绩效考核指标体系，包括效益指标、效率指标和综合指标。除考虑结余情况外，还要结合各项指标及有关的分配原则发放奖金，以体现节奖超罚、多劳多得的原则，调动各科室的积极性，防止其片面追求短期效益。

3.3 健全成本分析体系 医疗服务成本核算控制中心可运用对比分析法、趋势分析法、比率分析法、因素分析法等成本会计专门技术方法，将疗养院合理组织的收入、控制成本支出的情况，进行全方位、全过程的核算，并汇总编制损益表及比较分析表，以便掌握成本费用构成、分布及变化规律。了解成本计划执行情况，查找成本升降原因，寻求挖掘降低成本潜力的途径，提高疗养院整体效益。通过定期或不定期地进行总结或有针对性进行专题分析，疗养院可大大提高成本决策和成本控制水平。同时，成本管理信息和分析资料也有助于疗养院领导动态掌握全院、各科室及各核算单位成本水平，适时采取成本管理决策的应对措施。

3.4 实现计算机网络自动化，提高医疗服务成本核算效率

要保证医疗服务成本核算运行标准化和规范化，必须实行成本核算的计算机网络化管理，对临床医技科室、行政后勤及账务核算部门进行计算机联网，保证自动实现全院成本数据的及时收集、存储、传输、汇总、分析和共享，提高成本核算效率。

[1]张 颖.对医疗服务成本管理和核算相关问题的思考.医院管理论坛,2007,6(41):24.

[2]田文华，张晓玉.军队卫生经济理论与方法，1998，51(174):43.

[3]吴松涛.对医院效益成本核算的几点认识.现代医院，2007，5（7）:36.