病案缺陷分析与防范对策

杨德利，李延鹏，王永清，刘文清

病案缺陷分析与防范对策

杨德利，李延鹏，王永清，刘文清

病案管理；医疗纠纷

病案作为医院医疗、教学、科技档案，是医疗行为过程的客观记录与文字见证，是临床医疗、教学、科研、法律等不可缺少的医学资料[1]。如果病案存在缺陷，就可能使患者对诊疗过程产生疑虑而引发纠纷，甚至无过失的医疗行为可因病案的缺陷将承担举证不能的法律责任导致医院的败诉[2]。因此，笔者所在医院将一些常见的可能产生纠纷的病案缺陷进行了分析，并探讨了防范对策。

1 常见的可导致医疗纠纷的病案缺陷

1.1 病案首页错写姓名、年龄、性别，主要诊断书写不准确，院内感染及药物过敏漏填。

1.2 入院记录①现病史不能反映疾病的发展演变过程，缺少必要的诊断和鉴别诊断资料；②过去史、个人史、家族史中的重要内容，如过敏史、婚育史、手术史、输血史等记录不准确或者遗漏；③体格检查遗漏主要阳性、阴性体征，导致诊断、鉴别诊断依据不足；④没有及时补充和修正诊断。

1.3 病程记录①完成不及时；②病情演变过程分析不到位或缺必要的分析，特别是病情突然出现变化时；③重要的辅助检查结果不加记录和分析；异常检查结果缺复查、分析及相应的处理意见；④上级医师查房记录内容雷同，不能反映实际病情；⑤诊疗措施的调整缺记录或者缺理由；⑥疑难、危重患者没有讨论记录；⑦医护记录时间不吻合，特别是危重患者的抢救时间、死亡时间记录不吻合。

1.4 手术相关记录①重大手术缺术前讨论或讨论记录不完整；②手术记录不及时、不完整，遗漏重要的内容；③重大手术、重要脏器摘除、新技术、新业务缺审批程序。

1.5 重要诊疗记录①已经实施的重要医疗行为未做记录、分析，或记录不详细；②药物不良反应无记录；③未根据病情需要选择必要的检查、治疗，或者因故不能检查、治疗未写明原因。

1.6 辅助检查记录①对病情预后有直接影响的结果报告不及时或者检查结果丢失、迟报，医技科室与临床科室之间没有及时沟通、补救，病程记录又未记录或者记录不清；②电话报告的检查结果未在报告单和病程记录上记录时间；③检查报告表述不准确、不严谨，引起歧义。

1.7 出院记录出院后（特别是手术后）注意事项、出院带药、门诊随访、转院意见等记录过于简单、交待不明确，甚至根本未做交待；病情未愈或不稳定自己要求出院或转院者无患者或者家属意见及签名。

1.8 死亡记录对死亡原因、家属是否同意尸体解剖情况等记录不确切或未加记录，死者门急诊病历未保留。

2 防范对策

2.1 加强法律教育，强化守法意识病案中存在的许多问题并非是技术性的错误，关键是医务人员缺乏法律意识，没有从思想上把病案质量与医疗安全紧密结合起来，麻痹、疏忽而导致。因此必须认真学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范》、《执业医师法》以及《医疗机构病历管理规定》等法律法规，使医务人员从法律的角度去认识病案的重要性，时刻注意用法制来约束和规范自己的行为，提高法律意识和自我保护意识，避免因为主观认识不到位而导致的病案缺陷。

2.2 加强病案书写培训对实习生、进修生和试用期医师上岗前由医院统一组织培训，系统学习《病历书写规范》，掌握病案的基本要求。科室由高年资医师对年轻医师定期进行培训，使其认识到病案的价值和作用，掌握书写知识和技巧，提高书写水平，新入科医师经科主任考核后方可独立书写病案。

2.3 落实规章制度制度抓好病历书写质量，重在落实病历书写制度和其它体现医院医疗质量的规章制度，包括首诊负责制、三级医师查房制度、重大手术讨论制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、知情告知等的监督和管理，通过对核心制度的贯彻和落实，规范医务人员的医疗行为，切实提高病案的内涵质量。

2.4 加强环节质量控制病案质控重心应放在病案形成的过程中，注重在院病历的环节质量检查，把病案缺陷控制在形成过程中。临床科室设病案质量监控员，负责病案归档前的质控工作，质量监控员要熟练掌握常见的的病案缺陷，严格按照标准有针对性的审阅本科室的各种医疗文书，发现问题及时纠正，尽可能的使缺陷病案不出科。科主任及科内教学查房要涉及病案质量问题，以便使上级医师，特别是科主任能及时掌握病案质量动态，及时采取切实有效的措施，解决存在问题。病案质量监控办要经常对在院病历组织检查，重点检查病案的内涵质量及完成情况，发现问题及时反馈给科室，限时整改，并把质控结果与科室和个人经济挂钩。

2.5 做好病案的终末质检终末质检是保证病案质量的最后一关，医院病案质控部门应明确职责，起到有效监督指导作用，如果发现确实有修改病历的必要，应由上级医师用红笔修改后签名，或经主治医师另附页修改并阐述其修改原因，注明修改时间并签字。这样既达到了修改目的又保持了病案的真实性，责任也层次分明。

2.6 加强电子病案的规范管理医院要严格规范电子病案形成过程中的各个环节控制，要根据病案质量控制的特点，提出病案环节控制要求，实施网络实时监控。发现模板病历等问题要及时反馈，限时整改，并视情予以相应处罚。

2.7 加强责任心，做好病案的使用和保管对要求复印病历的人员，须提供相关证明，病案室工作人员审核无误后方可将允许复印的内容给予复印盖章并做好登记。患方要求病案封存时，病案室应按照有关规定协助上级部门对病历进行封存，并负责安排专人保管。要严格落实规章制度，加强管理，坚决杜绝病案的丢失和毁损。

随着患者法律意识的增强，病案作为法律的重要证据，越来越受到多方面的重视。严格执行核心医疗制度，加强病案缺陷管理，切实提高病案的内涵质量是有效防范医疗纠纷发生的重要措施。

[1]柳毓兰.病案管理在医院管理中的应用[J].中国病案，2004，5(9):8.

[2]王建华.规范医疗服务和“证据”管理主动应对新规则[J].中国医学伦理学，2002，15(5):26-27.

[3]赵明，李薇，梁耀.病案缺陷对医疗纠纷的影响[J].中国病案，2008，9(6):43-44.

[2009-06-25收稿，2009-08-11修回]

R197.3

C

271000山东泰安，88医院医务处（杨德利，李延鹏，王永清，刘文清）

1.9 知情告知不足对预后、治疗效果、药物不良反应、麻醉风险、手术风险、手术并发症、手术中需扩大手术范围或改变手术方式、术中快速冰冻病理、医保用药、使用高价药物及植入性器械、特殊检查等，告知内容笼统、不全，遗漏重要告知内容甚至没有记录。

1.10 低级错误手术部位、药品名称、药物剂量等书写错误，病情记录前后矛盾等。

1.11 伪造、隐匿病历患者通过医院内部关系，修改病案内容或开假诊断证明，为了隐瞒病情而隐匿病案；医师因为应付上级检查或者隐瞒真相而随意修改甚至伪造病历。

1.12 电子病案的问题部分医师书写病案时随意粘贴，以致于出现许多相同内容没有个性的电子病案记录、丧失了病案的真实性，具体表现为有的病程记录不是超前就是拖后，甚至有的患者刚入院，病案中就出现出院小结；有的病史、体格检查、检查结果等内容张冠李戴，如男性有月经史、女性描述有男性生殖器等。

1.13 病案管理不善规章制度落实不严格，导致病案资料不能及时归档或者病案的查阅、借用随意性较大，导致病案全部或部分缺失；病案复制时，擅自扩大复制范围等。

上述有些问题看似与疾病预后、治疗效果无关，如性别写错、药物剂量书写错误、病案完成不及时等，但患方往往由此对医疗质量产生疑问，进而寻找诊疗过程中的不足，产生纠纷；有些问题则直接反映了核心医疗制度执行不力，基础医疗质量存在缺陷，如知情告知不足、使用了禁忌证的药物、疑难危重患者病历无讨论、重要医嘱更改无理由、无记录等，导致纠纷有其必然性；有些问题反映出管理不善，如病案丢失等，使医院举证不能；有些问题属于违法行为，如隐匿、伪造病历，相关人员要承担相应法律责任。上述问题的性质不同，导致纠纷的表现形式亦有不同，但最终都会使医院在医疗纠纷处理过程中陷于被动局面。

[本文编辑：李炳汝]