机械通气治疗中枢性呼吸衰竭撤机影响因素分析

刘结根

(抚州市第五医院内科,江西抚州344000)

中枢性呼吸衰竭是因中脑、桥脑和延髓疾患致呼吸中枢损害,使呼吸节律、频率和通气量改变而发生缺氧和二氧化碳潴留。脑干出血是其最主要病因,其死亡率高,近年来由于机械通气的应用,中枢性呼吸衰竭的病死率下降。本文总结抚州市第五医院48例中枢性呼衰行机械通气治疗的病例资料,探讨撤机方法及影响撤机的因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组48例均为2004-2008年在本院救治的中枢呼吸衰竭行机械通气的患者。根据病史、临床表现和脑CT或脑MRI确诊为脑干出血47例,出血量2～4m L 15例,5～7m L 20例,8～10m L 12例;颈2髓内血管瘤1例。其中男33例,女15例;年龄45～82岁,平均(58.9±11.2)岁。合并慢性肺病17例,合并心脏病13例。病变部位:桥脑28例,中脑8例,延髓7例,桥脑合并延髓5例。

1.2 方法

10例患者行气管内插管接呼吸机控制或辅助通气3～7 d,自主呼吸恢复,呼吸节律、频率和幅度恢复正常,痰液能自行咳出,给予拔管撤机。38例患者先行气管内插管,在5～7 d改为气管切开接呼吸机辅助通气。通气模式采用定容或定压控制通气(IPPV),撤机时采用同步间歇指令通气(SIMV)与压力支持(PSV)。根据病情变化调整通气参数和模式,所有患者均行脱水、降颅压、抗感染,防治合并症,改善心肺功能等治疗。

1.3 撤机标准

撤机成功的判定:①患者咳嗽反射能力强,生理参数稳定(心率、呼吸频率无明显增加);②血气分析显示无酸中毒和低氧血症;③有自主呼吸且无呼吸窘迫表现。撤机失败的判定:①呼吸窘迫,呼吸频率＞30次◦min-1;②心率增快＞20次◦m in-1;③出现高血压、躁动及出汗;④血氧饱和度＜90%;⑤动脉血二氧化碳分压(PaCO2)明显增加;⑥撤机48 h之内再需重新上机[1]。

撤机失败的患者行间断撤机。具体步骤:当患者达到撤机的指标时,给予撤机1～2 h,然后再重新上机 4～6 h,若病情平稳,再撤机2～4 h后,上机2～4 h;此后撤机时间逐渐延长,上机时间逐渐缩短,直至3～5 d内撤机成功。

1.4 统计学方法

应用t检验或χ2检验进行数据分析,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

17例(35.42%)患者经积极治疗后首次撤机成功,包括10例未行气管切开者。31例(64.58%)首次撤机失败的患者均为气管切开的患者。除其中1例为颈2髓内血管瘤术后的患者外,其他30例(62.5%)均在积极控制原发病和肺部感染、加强营养、改善心肺功能、采用间断撤机方法治疗7～10 d后成功撤机。机械通气时间为5～32 d,平均为(22.8±5.2)d。比较首次撤机成功与失败患者的主要临床指标,显示出血量较多、低蛋白血压、低Glasgow评分、伴发呼吸机相关肺炎以及既往有心肺慢性病史的患者首次撤机容易失败,见表1。

表1 首次撤机成功与失败者的主要临床指标比较

3 讨论

本文显示脑干出血是中枢性呼吸衰竭的主要原因(97.92%),其机制是血肿的压迫或血肿周围水肿带的形成,破坏了呼吸中枢,较早出现中枢性呼衰。1例因颈2髓内血管瘤术后致呼吸中枢永久性破坏,需长期机械通气维持呼吸功能。

机械通气是抢救急性脑干出血合并中枢性呼衰的关键措施。但其最终目标还是要成功撤机。由于其需机械通气的时间长,易致撤机失败,是对临床工作的巨大挑战[2],本文机械通气时间为5～32 d,平均(22.8±5.2)d,因较长期进食障碍营养差、低蛋白血症致呼吸肌疲劳无力。因此选择适当的撤机方式是撤机成功的关键。将SIM V和PSV混合起来撤机更易成功。其原则是:撤机早期以 PSV为主,SIMV为辅,随着自主呼吸的改善,逐渐降低PSV,后期SIM V为主,PSV为辅[3]。对31例首次撤机失败实行间断的SIMV+PSV模式撤机,30例获成功撤机。分析这种撤机方式既有刺激呼吸中枢,恢复其驱动能力,又可锻炼呼吸肌,防止其疲劳和无力,使神经-肌肉重新贮备能量,减轻呼吸系统的负荷。此外,这种间断撤机方式还可以减轻清醒患者对呼吸机的依赖心理[4]。

撤机成功与否还和患者的临床情况如脑干出血量较大、低G lasgow评分、呼吸机相关肺炎、伴随的心肺功能不全等因素有关。所以除积极治疗原发病、防止血肿增大、降低颅内压、促进脑细胞功能恢复外,还要积极控制肺部感染,加强营养,增加血浆白蛋白的含量,改善心肺功能,减少并发症,才有利于成功撤机。

[1] 张纳新,王平,秦英智.249例机械通气患者脱机失败原因分析[J].中国危重病急救医学,2001,13(2):116-117.

[2] 徐永健,许淑云.慢性阻塞性肺疾病患者机械通气的撤机策略[J].中国实用内科杂志,2006,26(1):57-59.

[3] 王保国.实用呼吸机治疗学[M].北京:人民卫生出版社,1994:146.

[4] 刘海峰,卢中秋,邱俏檬.机械通气间断撤机治疗脑干出血呼吸衰竭45例分析[J].中国实用内科杂志,2009,29(1):71-72.