Ⅲ级以下心脏收缩期杂音的超声诊断评价

关秀萍 (武汉大学医院内科, 武汉 430072)

听诊是临床诊断的基本手段,心脏听诊听到病理性杂音可以提示大多数心脏结构的病变。然而,随着多普勒超声心动图技术的普及应用,人们普遍认为听诊只能作为评价心脏杂音的初步诊断方法,多普勒超声心动图才是评价心脏杂音性质的可靠方法[1],尤其对临床听诊杂音在Ⅲ级以下的患者,超声诊断更具有指导意义。本文通过分析 107例临床听诊有Ⅲ级以下心脏杂音的超声诊断资料,旨在为临床诊断提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组资料共 107例,男 65例,女42例,年龄 17-75岁。78例为我院 2006-09～2009-12进行大学生入学或就业体检时,因临床心脏听诊闻及Ⅲ级以下收缩期杂音,部分病例伴有室性早搏的学生。其余 29例为同期来我院就诊,临床需要明确Ⅲ级以下杂音原因的患者。临床表现除16例有胸闷、心悸外,其余均无任何不适症状。

1.2 检查方法 应用 LOGIQ3 Expert彩色超声仪检查,探头频率 2.0-5 MHz。检查时受检者取平卧位和左侧卧位,常规取胸骨旁左室长轴、短轴的二尖瓣、腱索、乳头肌及心尖水平,心尖四腔和两腔等切面进行扫查,观察各房室腔大小、房室形态结构及瓣膜情况,结合脉冲和连续多普勒检测,对心脏的异常结构和功能做出诊断。

2 结果

2.1 临床听诊杂音分布特征 107例受检者中,73例杂音位于胸骨左缘第 2、3或 3、4肋间,83例杂音响度在Ⅱ-Ⅲ级,多数杂音局限,无传导,杂音分布特征见表1。

表1 临床听诊心脏杂音的分布情况Tab 1 D istribution of cardiac murmurs o f 107 cases

2.2 超声诊断情况 多普勒超声心动图显示 107例中 78例心脏结构未见异常,心内结构异常者 29例,其中左室假腱索 12例,轻度二尖瓣叶脱垂 3例,主动脉瓣、二尖瓣钙化 6例,房间隔缺损 4例,法洛氏四联症和肺动脉狭窄扩张术后各 1例,二尖瓣和主动脉瓣换瓣术后各 1例。其中 14例检查者超声资料来源于外转会诊的上级医院,见表2。

表2 心脏杂音的超声诊断情况Tab 2 Resu lts of Doppler echocardiography for cardiac m urm urs

3 讨论

心脏杂音是由心内结构及血液流动异常改变引起的,杂音性质的判断对心脏病的诊断具有重要的参考价值。生理性杂音往往出现在肺动脉瓣区或胸骨左缘 3、4肋间,表现为柔和的Ⅲ级以下收缩期杂音,历时短且不传导,易受呼吸和体位的影响。器质性杂音见于任何瓣膜听诊区,杂音持续时间长,性质粗糙,传导较广,强度常在Ⅲ/6级以上,有心房或(及)心室增大[2]。

通常情况下,内科临床医生能很容易地区分功能性和器质性心脏杂音。然而,仅凭对心脏的听诊检查,很容易造成误诊和漏诊。因为心脏杂音的判定与内科医师的临床经验密切相关,而医师对心脏杂音的等级及性质的判定标准掌握亦不完全一致,再者听诊仅是一种间接的诊断依据出现偏差在所难免,这些因素使得医师难以做出正确的判断。童晓明等[3]认为医师临床心脏检查确定功能性杂音敏感性为 66%,尤其对边缘心脏杂音(Ⅱ-Ⅲ级)在性质判定上有困难,因此,依据心脏杂音响度对其划分功能性与器质性有一定局限性[4]。

随着超声诊断临床应用的不断推广,Ⅲ级以下收缩期杂音形成机制与心脏结构和功能变化间的关系报道愈来愈多[5-7]。对功能性杂音的原因构成如左心室假腱索和生理性二尖瓣返流,青少年胸廓扁平引起心脏杂音即直背综合征等认识逐步得到提高。左心室内存在的假腱索,不再认为是一种无临床意义的解剖学变异,而是造成血流通道的障碍,血流冲击而产生杂音,心律失常和胸痛、胸闷、心悸的原因之一。生理性瓣膜返流由于二尖瓣闭合不充分,有极少量的血流由左心室逆流入左心房而产生杂音[8]。对于心脏杂音等级在临界状态(Ⅲ级)时,超声诊断有着极其重要的作用,李春敏等[5]报道的4例Ⅲ/6级杂音患者,均被临床视为病理性杂音心脏病可疑,后经超声确诊为左室假腱索。袁宇等[9]在对 78例小儿左室假腱索的临床意义分析时发现,有 45%心脏杂音在Ⅱ-Ⅲ/6级,临床难以确定其性质。董敏莉[8]对大学生心脏杂音73例分析时发现,60例生理杂音中Ⅲ级收缩期杂音占 96.67%,Ⅳ级收缩期杂音占 3.33%。本组资料中 3例左室假腱索,6例主动脉瓣、二尖瓣钙化者,临床听诊均在Ⅲ级,被误认为是心脏病的体征。4例房间隔缺损中,2例临床听诊杂音在Ⅱ-Ⅲ级,难以确定病因。

超声心动图在先心病术后临床上有杂音的患者病情的判断上,亦有着重要的价值,有分析认为先心病术后残余分流或狭窄、瓣膜功能不全是心脏手术后出现杂音的主要原因[10]。超声不仅可对血流动力学改变进行监测,评价瓣膜功能,为临床病情分析、治疗指导、预后判断提供帮助,还可为术后病情随访提供客观依据。本组法洛氏四联症和肺动脉狭窄扩张术后患者,临床杂音均Ⅲ级,借助超声检查明确患者心脏结构与功能,为临床提供了很好的治疗指导。

瓣膜钙化者常在心尖部出现收缩期杂音,而瓣膜置换术后患者,有时可在心前区听到轻度收缩或舒张期杂音,给临床诊断带来困难,借助超声检查可明确瓣膜钙化的程度,分析换瓣术后引起心脏杂音的原因,从而指导临床。

总之,研究表明对Ⅲ级以下收缩期杂音的患者,心脏听诊只能初步诊断心脏杂音的性质,很难鉴别功能性与器质性杂音,而多普勒超声心动图不但可以分析杂音的起因、起源、性质、程度,而且通过频谱多普勒的分析,直接测量杂音产生处的血流速度、压差,以证实二维超声所见,是确定杂音性质最可靠的方法,且该检查方法操作简便,无痛苦,可反复进行。因此,超声心动图检查应作为杂音诊断程序中必须具备的一个重要步骤。

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[3] 童晓明,王婷雯,赵云鹤,等.多普勒超声心动图对原因不明心脏收缩期杂音的诊断价值[J].中国心血管杂志,2002,7(1):33-36.

[4] 斯明,阮福金.心脏彩色超声检查在招飞体检中鉴别心脏杂音性质的应用[J].中华航空航天医学杂志,2006,17(3):213-216.

[5] 李春敏,张先东.左室假腱索致 III/6级收缩期杂音的超声多普勒分析[J].中国医学影像技术,2000,16(9):760-761.

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[7] 吴林根,陈敏,吴旸.影响二尖瓣关闭不全听诊的相关因素[J].心脏杂志,2007,19(2):176-178.

[8] 董敏莉.大学生心脏杂音 73例分析[J].中国民康医学,2008,20(3):234-235.

[9] 袁宇,唐成和,朱凤莲.超声心动图诊断小儿左室假腱索的临床意义[J].实用儿科临床杂志,2009,24(1):72-78.

[10] 勒斌,谢峰,王志民.超声心动图在先心病手术后病理性杂音鉴别诊断中的价值[J].中国超声医学杂,1998,14(2):46-48.