慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术后死亡病例分析

夏寒松, 陈 磊, 吴海波, 唐 超, 刘卫东, 梁玉敏

(1上海市浦东新区浦南医院神经外科,上海 200125;2上海交通大学医学院附属仁济医院神经外科,上海 200127)

慢性硬脑膜下血肿(Chronic subdural hematoma,CSDH)多为轻、中型颅脑创伤引起的慢性进展的颅内血肿,老年人多见。文献报道 65岁以上人群的年发病率为 8.2%。钻孔引流术已经成为治疗 CSDH的首选方法,虽然疗效肯定且手术创伤小,但仍有术后死亡的病例发生[1-7]。本文回顾性总结 16例CSDH采用钻孔引流术治疗后死亡病例的资料,对相关问题进行了总结和探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选 2000年1月～2010年10月期间仁济医院神经外科和浦南医院神经外科收治的患者共 16例,其中男 12例,女 4例;年龄 49～86岁,平均年龄(75±11)岁;其中 60岁以下 2例,70～80岁7例,80岁以上 7例;病程范围 3周 ～1年,平均(5±3)月;其中 12例有明确的头部外伤史。患者的首发症状为头痛 4例,意识障碍 6例,肢体无力或偏瘫 6例,其他症状为呕吐、大小便失禁和失语;术前意识状态为清醒 7例,嗜睡 3例,浅昏迷 3例,昏迷 3例;合并高血压病 2例,心脏病 3例,慢性支气管炎 3例,慢性肾功能衰竭 1例(正在血液透析之中),前列腺癌 1例,老年性痴呆 1例,急性白血病 1例。

患者术前均经过头颅 CT扫描确诊,其中双侧者3例,单侧者 13例;血肿区表现为低密度者 10例,混合密度者 6例;血肿跨及额颞顶枕四区者 9例,跨及额颞顶三区者 7例;血肿量为 50～200 mL,其中100m L以上者 12例 。

1.2 手术方式 16例均行急诊钻孔引流手术。采用全麻 1例,局麻 15例。其中单孔引流者 12例,双孔引流者 4例。

2 结 果

术前有意识障碍的 9例中,术后意识好转 8例,无好转 1例。术后第 3、4、5、6 d拔除引流管各 3例,第 7天和第 8天拔除引流管各 1例,2例死亡前尚未拔除引流管。术后 1 d有 14例复查头颅 CT,其中 13例血肿消失,1例并发对侧脑内血肿,量约 50mL,中线结构向对侧移位,家属拒绝再次手术治疗。1例合并前额部张力性积气,虽然给予钻孔排气治疗,但是因为心脏功能衰竭于术后第 8天死亡。2例于术后32 h内死亡,未能复查 CT。1例术后清醒,术后第1天复查头颅 CT显示血肿消失,第 3天拔除引流管后 2 h出现昏迷,再次复查头颅 CT显示手术侧急性硬脑膜下血肿,再次手术清除血肿并行去骨瓣减压,因术后发生脑干出血和同侧大脑半球梗死,患者昏迷未醒,于 2年后死于全身功能衰竭。16例术后死亡患者的死亡原因、手术并发症和死亡时间,见表1。

表1 16例的死亡原因、手术并发症和术后死亡时间

3 讨 论

CSDH约占颅脑创伤的 1%,占创伤性颅内血肿的 10%左右,老年患者多见,亦见于青年人和儿童患者[1-5]。CSDH的病因多样,颅脑创伤是最常见因素,少数则为神经外科术后继发性形成[6-10]。

迄今为止,绝大多数学者认同钻孔引流术是治疗该病简单、有效的首选方法。但是并非所有的患者都能于病程的早期得到及时的诊断和治疗,加上社会老龄化问题,高龄患者常伴随有严重的基础疾患,大宗病例报道中仍有严重并发症发生甚至死亡病例的报道,影响手术治疗的总体疗效。文献报道该病的手术病死率为 2.1%～6%[1-5],本组死亡的16例占同期治疗的 484例 CSDH的 3.3%。总结患者的死亡原因,探讨相应的防治措施,对于降低该病的术后病死率,改善预后具有重要的指导意义。

从本组资料看,患者基础疾病带来的内科并发症是导致术后死亡的主要因素。16例患者中,12例死于内科并发症,包括肺炎、肾脏功能衰竭、全身功能衰竭及心跳骤停。由此可见,加强围手术期基础疾患的治疗,是降低术后死亡的关键。CSDH以老年患者占绝大多数,而老年患者全身的主要脏器均会发生程度不同的退行性改变,全身的抵抗力和代偿能力减退,常常存在潜在的心、肺、肾、肝等主要生命器官的功能不全,一旦机体受到创伤或负担加重,容易出现功能的衰竭[1-6]。因此围手术期要注意监测患者的生命器官的功能状态,特别是要早期预防和治疗老年人最容易发生亦较难控制的肺部感染。本组中,3例患者术后早期恢复良好,后因上感继发肺炎而死亡。在术后的综合治疗中,应该加强全身的支持治疗,及时纠正失衡状态,保持机体内环境的稳定[2-5]。

术后颅内出血和张力性气颅,是钻孔引流术后少见但会影响患者预后的手术直接相关的并发症。术后继发性颅内出血可为硬脑膜外、硬脑膜下和脑内,术后小脑出血也有报道,与钻孔处硬脑膜出血、术中引流减压过快以及血肿引流后脑组织快速复位有关[1-10]。本组 1例患者于术后 3 d拔除引流管后继发性硬脑膜下出血,可能为钻孔处皮质出血引起。另 1例术后继发术侧脑内血肿,可能由硬脑膜下血肿引流后脑组织复位过快引起脑实质内出血所致。

为防止术后继发性颅内血肿的发生,颅骨钻孔时切忌用力过猛,以免过分下压硬脑膜导致硬脑膜外渗血。同时,手术野止血要充分,对血肿较大、术前神经影像学检查显示中线结构移位严重者,引流血肿时速度要缓慢,冲洗血肿腔时切忌用力过猛。术后要严密观察患者的意识状态,如果患者术后意识状态无好转或者一度好转后又恶化,或者出现新的神经系统缺失性改变,要立即复查头颅 CT,以便明确诊断、及时处理[2-5]。

钻孔引流术后血肿腔内残留空气者多见,但多数不会引起严重的神经状态恶化。而血肿引流后外界气体进入颅内、或者冲洗血肿腔时将气体冲入血肿腔内、或者术后引流管没有封闭好与外界相通,导致颅内积气进行性增多则可发生张力性气颅引起颅内压增高。明确诊断后,在气颅最高点钻孔引流出积气,可立即解除张力性气颅。为了避免术后张力性气颅的发生,冲洗血肿腔时要避免将气体注入,并尽可能用生理盐水将血肿腔内的气体置换出来;术后必须保持闭式引流,拔除引流管时要立即封闭引流口,以免外界的空气进入血肿的残腔内[2-4]。

本组1例术后恢复良好,第7天因家属喂食不慎造成窒息引起死亡。因此对于高龄的患者,特别要重视保持呼吸系统的护理和肺部并发症的防治。

虽然钻孔引流治疗 CSDH的创伤小、疗效好,但大宗的病例报道中,仍然报道中存在术后死亡的情况,注重手术相关并发症的防治,特别关注围手术期重要脏器的功能状态和并发症的防治,是降低术后死亡率的关键所在。

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