64例重型颅脑损伤的诊疗分析与救治体会

陈育光

重型颅脑损伤在创伤中的发生率仅次于四肢骨折。随着医学的发展，各种现代化检查和治疗手段的应用，其治疗效果大大提高。然而，即使是最严密的监护和最积极的治疗，重型颅脑损伤目前的病死率和伤残率仍然很高。故此，重型颅脑损伤的处理在创伤外科和急诊外科工作中十分重要。我院自2005年1月～2008年12月共收治各型重型颅脑损伤64例，本文通过总结其临床特点，以进一步提高颅脑损伤的治疗水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 入院时以GOS评分＜8分为诊断标准，64例患者中男性43例，女性21例，受伤年龄最小者2岁，最大者87岁，平均年龄37.6岁，主要的受伤年龄段为20～40岁，共32例。

1.2 受伤原因 交通事故伤38例(59.4%)，高处坠落伤16例(25.0%)，砸伤5例(7.8%)，刀砍伤及火器伤5例(7.8%)。

1.3 损伤类型 闭合性损伤55例(85.3%)，开放性损伤9例(14.7%)；单纯硬膜外血肿6例(9.8%)，硬膜下血肿14例(21.1%)，硬膜外血肿合并硬膜下血肿16例(24.2%)，单纯脑挫裂伤6例(10.1%)，脑挫裂伤合并脑内血肿10例(16.1%)，原发性脑干伤5例(7.4%)，脑挫裂伤合并原发性脑干伤7例(11.1%)。

1.4 临床表现 患者均在伤后30分钟～3天内入院，主要临床表现为不同程度的意识障碍，瞳孔一侧散大或双侧散大，对光反应消失，原发性脑干伤患者多表现为双侧瞳孔不规则变化，呈双侧缩小或大小不一致变化，肢体呈去大脑强直或去皮层强直状态，双侧病理征阳性等。

1.5 救治情况:凡来院时CT检查有明显颅内血肿及脑受压者，立即在急诊室内行术前准备，从急诊室直接送往手术室进行手术，手术方式为血肿清除、脑挫伤灶清除及去骨瓣减压术，对于无明显颅内血肿表现，主要表现为急性脑肿胀，病情呈进行性恶化的部分患者行颞肌下减压术，凡无明显颅内血肿，表现为广泛性的脑挫裂伤或原发性脑干伤患者送往神经外科重症监护病区进行救治，其中行血肿清除+脑挫伤灶清除+去骨瓣减压25例(38.5%)，单纯血肿或脑挫伤灶清除12例(18.5%)，单纯去骨瓣减压术3例(4.7%)，并辅以药物治疗。

表1 各年龄段死亡人数和病死率

2 结果

手术40例(61.7%)，手术后死亡13例(20.3%)，非手术死亡7例(10.9%)，共计死亡20例(31.2%)，出院时按GOS评分，恢复良好40例(62.5%)，中残3例(14.8%)，重残1例(14.5%)，各年龄段的死亡人数和病死率见表1。

3 讨论

3.1 早期救治 早期救治对颅脑损伤患者预后的影响至关重要。影响颅脑损伤患者预后的因素除了损伤的性质与部位、年龄与体质、有无合并伤与有无并发症以外，继发性脑损害是主要原因之一，必须强调早期的有效救治[2]。本组患者在伤后3～5d内病情变化最明显。在这个阶段已有12例患者开始清醒，同时有8例相继死亡。本组患者能在伤后3h入院的仅14例，大部分患者伤后是在基层医院诊治后转送来的。其中有6例送到院时已双侧瞳孔散大，GCS计分为3～4分。因此早期救治应该强调从急救现场开始实施。同时对重型颅脑损伤患者也不宜长时间留在无开颅手术条件的医疗单位观察，以免一旦病情变化需要手术抢救时，来不及转送而失去手术机会。

3.2 积极防治休克 单纯性颅脑闭合损伤者一般不会发生休克。如果颅脑损伤者发生休克多伴有其他脏器损伤而合并血容量不足。如休克时间过长，势必加重脑组织缺血缺氧。在无氧代谢下脑组织可产生大量酸性物质，不仅直接抑制脑功能，还会使脑血管麻痹，丧失调节功能，功能障碍[3]。

3.3 保持呼吸道通畅 由于昏迷使患者咳嗽、吞咽反射消失，呼吸道分泌物及呕吐物容易堵塞气道，造成严重缺氧、甚至窒息死亡。本组有呼吸道阻塞的14例，虽然经过积极救治，伤后2周仍死亡8例。因此在早期救治中，首先是保持呼吸道通畅，包括托起下颌、拉出舌头及吸痰等处理或作气管插管、气管切开等，防止缺氧而加重脑损害[4]。

3.4 GCS、瞳孔变化与预后关系 伤后早期观察患者神志和瞳孔的变化是判断脑损害程度与预测病情变化的重要依据。如果烦躁不安、频繁呕吐、血压升高、脉搏缓慢，常提示患者发生急性脑受压[5－6]。早期诊断一般根据病史、体格检查，尤其是根据瞳孔、意识和其他生命体征的改变，结合头颅CT能迅速作出诊断。本组均在入院即作CT检查，为早期救治提供很大帮助。本组GCS3分，双侧瞳孔散大固定的6例均死亡，而GCS6～8分，瞳孔对光反射存在的34例，死亡4例。可见GCS评分结合瞳孔变化对判断重型颅脑损伤患者的预后是一个有价值的指标。

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