心理干预对冠心病病人负性心理影响的Meta分析

孙裕华,陶秀彬,吴赞芳,李远珍

目前,冠心病是公认的一种心身疾病,社会心理因素在其发生、发展、康复、预后等各环节中起重要作用。有报道显示,55.3%的冠心病病人出现不同程度的负性心理,如焦虑、抑郁等,而这些负性心理又是影响冠心病的发生、发展、治疗及康复的重要因素[1]。因此,除躯体治疗外,还需给予心理干预消除负性心理,帮助病人树立战胜疾病的信心,以利早日康复。有关临床研究表明,心理干预能改善冠心病病人的心理状况并提高临床疗效。但由于各研究的临床样本量相对较小,且尚未发现相关Meta分析的文献报道,故本研究旨在对近10年来国内有关心理干预对冠心病病人负性心理及其临床疗效影响的随机对照研究进行Meta分析,为临床实践提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 通过计算机检索电子资料库1998年1月—2009年6月中文科技期刊全文数据库(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普中文期刊全文数据库,并适当追查了纳入文献的参考文献以及手工检索中文发表与未发表的资料。检索题名中含有“心理干预/心理行为干预”“冠心病/心绞痛/心肌梗死/急性冠脉综合征”的文献,并在摘要中检索含有“随机”的文献。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准:①文献内容涉及心理护理或心理干预与冠心病病人心理状况改变之间关系的随机对照试验(randomised controlled trial,RCT);②各文献研究方法相似,对照组实施常规护理,实验组在常规护理基础上予心理干预,包括健康教育、放松疗法、心理支持疗法、个体化心理疏导等;干预时间为4周或1个月;③评测病人焦虑和(或)抑郁负性心理,焦虑心理采用SAS量表评测,抑郁心理采用SDS量表评测,报告结果为计量资料表示。排除标准:①原始文献实验设计不严谨、报道信息太少等无法利用的信息以及通过各种渠道未获得全文,仅有摘要者;②已指出的特别人群如女性心绞痛以及特定年龄段,如中老年冠心病的文献;③负性心理采用其他量表评测或报告结果以计数资料表示的文献;④无4周或1个月干预时间评测的文献;⑤重复发表的文献仅选其一。

1.3 文献质量评价和资料提取 由研究者与另两名评价员按照上述标准,采用Jadad等[2]制定的量表各自独立地对纳入的文献地进行质量评价和资料提取,然后交叉核对,若有分歧商讨解决。Jadad量表计分为1分～5分,1分～2分的实验研究被视为低质量研究,3分～5分为高质量研究。资料提取包括研究的基本情况,即作者姓名、文献发表年份、研究样本量大小、心理干预措施、对照组与干预组在试验前后的SAS评分和SDS评分以及临床疗效(总有效率)等。

1.4 统计学方法 采用Cochrane协作网提供的RevManv 4.2软件包。本研究中计量资料以权重的均差(weighted mean difference,WMD)表示,用95%的可信区间(confidence interval,CI)表达。采用Q检验法进行各研究的异质性检验,若P>0.1为研究间无统计学异质性。当研究间出现显著的异质性时,则使用随机效应模型(random effects model),反之则采用固定效应模型(fixed effects model)。采用倒漏斗图检验是否有发表偏倚;若倒漏斗图显示不对称提示存在发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 按照检索策略初步检索出文献共62篇,经逐一仔细阅读全文,严格按照上述纳入和排除标准,最终纳入10篇研究文献[3-12]进行Meta分析,病例共有 954例,其中干预组累计 476例,对照组累计478例。

2.2 纳入文献基本情况及文献质量 纳入文献的基本情况见表1。在纳入的10篇文献中,病人疾病在篇名中统称为冠心病有5篇,为急性心肌梗死3篇,不稳定心绞痛2篇;2篇[7,8]被评为高质量(3分),其余8篇被评为低质量。所有RCT在文中都有“随机”字样,2篇描述具体的随机分配方法。纳入研究中1篇[5]详细报告了样本的失访和退出人数及原因。所有研究在进行研究前基本资料进行了比较或统计学分析,基线有可比性。对纳入文献进行Egger回归分析,绘制倒漏斗图,显示不对称, 说明存在发表偏倚。

表1 被纳入研究的文献基本情况

2.3 Meta分析结果

2.3.1 心理干预对冠心病病人焦虑心理的影响 7项研究报道了心理干预对于冠心病病人焦虑心理SAS评分的影响情况,对该7项研究齐性检验示P<0.1(Q=13.85,d f=6,P=0.03),表明研究间存在异质性,采用随机效应模型。分析结果显示95%为CI-9.85[-11.50,-8.20],提示干预组SAS评分的均数小于对照组,心理干预可降低SAS评分,说明心理干预可明显改善冠心病病人的焦虑心理,合并的效应值Z=11.71,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 心理干预组与对照组对冠心病病人焦虑心理影响的比较

2.3.2 心理干预对冠心病病人抑郁心理的影响 9项研究报道了心理干预对于冠心病病人抑郁心理SDS评分的影响情况,对上述9项研究进行Meta分析,齐性检验示P<0.1(Q=178.93,df=8,P<0.000 01),表明研究间存在异质性,采用随机效应模型。分析结果显示WMD及其 95%CI为-9.81[-13.91,-5.71],均小于0,提示干预组SDS评分的均数小于对照组,心理干预可降低SDS评分,说明心理干预可明显改善冠心病病人的抑郁心理,合并的效应值Z=4.69,差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 心理干预组与对照组对冠心病病人抑郁心理影响的比较

2.4.3 心理干预对冠心病病人临床疗效的影响 5项研究报道了心理干预对于冠心病病人临床疗效的影响情况,对上述5项研究进行M eta分析,齐性检验示P>0.1(Q=6.61,df=4,P=0.16),表明研究间不存在异质性,采用固定效应模型。分析结果显示,合并后的相对危险度(relative risk,RR)为1.28,95%CI为 1.28[1,17,1.40],均大于 1,提示有利于结局方面即疗效提高方面干预组更有效,即说明心理干预组的临床疗效优于对照组,合并的效应值Z=5.19,差异具有统计学意义(P<0.05),见表 4。

表4 心理干预组与对照组对冠心病病人临床疗效影响的比较

3 讨论

3.1 有效性评价 冠心病病人负性情绪的存在,不仅降低了病人的生活质量,也与身体症状相互作用,严重影响着治疗的效果和预后。机体在焦虑、抑郁、紧张等负性情绪影响下,体内交感神经兴奋性增高,导致肾上腺素、肾上腺皮质激素等分泌增加,使心率加快,甚至诱发心律失常;去甲肾上腺素释放过多,致使血管收缩、血压升高,心肌耗氧量增加,出现心绞痛甚至诱发心肌梗死[13]。随着“生物医学模式”向“生物-心理-社会医学模式”的转变,使人们认识到心血管疾病的发生与心理社会因素有密切关系,应用心理干预是提高医疗质量的重要措施,尤其是对于年龄较大者、常存在悲观等不良情绪者、孤独无依者以及合并其他基础疾病者予以适当的心理干预可取得良好效果。

本研究结果均显示出对国内冠心病病人进行心理干预,可明显改善病人的焦虑SAS评分、抑郁SDS评分等并提高临床疗效。这是因为及时、科学、合理的心理干预能使冠心病病人产生良好的心情和乐观的情绪,从而使内分泌系统、自主神经系统、免疫系统处于最佳功能状态,增强病人的抗病能力,有利于冠心病病人的康复。具体的心理干预措施有心理咨询、个体心理指导、倾听答疑、心理支持、认知干预、疏导安慰鼓励病人、健康教育等。本研究选取的是心理干预时间为4周或1个月的病人进行分析,基于冠心病病人住院时间及护理人员予以护理措施的可行性而考虑的。时间短者可能效果差,时间过长者,可能已出院,予以心理护理难以实施。

3.2 存在问题 所纳入的10篇文献的研究均为国内文献报道,且结果均为有意义的阳性结果,这其中极大可能存在发表偏倚性问题,使得结果可信度降低。原因可能是:第一,阴性结果的研究论文较难发表,与国内的研究环境有一定关系。今后可查阅外文文献,以探讨国外及国内报道合并后的荟萃分析是否得出一致结果。第二,文献本身总体质量并不高,为单中心研究,大多数未说明具体的随机分组方案或方案不当,未交代分配方案是否隐藏。另外,各文献护理措施并不统一,这与心理干预措施多样性有关。若今后有学者将各种心理干预措施进行细化分组实施而得出不同的结果,再根据各心理干预措施进行Meta分析,则为更具有临床实用意义。第三,在各文献数据比较与处理中,因为所取数值为干预后测量值,因各研究者不同其同类数据相差较大,基线评分组间不甚均衡,而合并处理亦较困难;临床疗效以总有效率为资料提取,而部分文献判断临床疗效分为明显好转、好转、进步、无效。在1篇文献[12]中提及将明显好转与好转为总有效率,其他为无效。本研究中亦默认此方法。这些均可能影响研究结果。

4 小结

本研究的Meta分析结果显示,心理干预可明显改善冠心病病人的焦虑抑郁等负性心理,并可提高临床疗效。但因其受发表偏倚等诸多因素的影响,今后仍需进行大样本、多中心的随机对照试验,应用更多或不同的研究指标,并增加纳入研究的数量尤其是国外文献,进一步作此课题的Meta分析,从而由循证医学的角度对心理干预在冠心病治疗中的实施提供充分的理论依据。

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