创伤性颅内血肿78例

黄玉同，李润香

(河南省新乡县人民医院神经外科，河南新乡 453731)

重型颅脑外伤是创伤外科中导致患者死亡的主要原因之一，创伤性颅内血肿是颅脑外伤中常见的并发症，在重型颅脑外伤中占40%～50%[1]。本文回顾性分析了本院2003年10月～2009年11月收治的创伤性颅内血肿患者87例的临床资料，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组87例患者，男51例，女36例，年龄13～78岁，平均35.9岁。车祸伤52例，坠落伤21例，打击伤14例。伤后始终清醒26例，有昏迷史61例。单侧瞳孔扩大19例，双侧瞳孔扩大7例。入院后均行头颅CT扫描确诊，其中硬膜外血肿39例，硬膜下血肿31例，脑内血肿17例，混合性血肿21例；血肿量为10～100ml。将87例患者随机分为手术组65例与非手术组22例。两组患者的一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 治疗方法

本组87例患者中，手术组65例患者在CT引导下行颅内行血肿清除术[2]，以CT显示最大层面中心为靶点，用简易直角定位尺在头颅体表定位，确定穿刺点及深度，选择合适长度的YL-1型碎吸针。避开重要功能区和血管密集区，置入碎吸针行颅内血肿碎吸，连接引流管，见暗褐色血液流出，抽吸出部分血肿达到局部减压后接引流管。术后观察6 h无新的出血症状后，经管注入20 000 U尿激酶加0.9%氯化钠溶液4～5 ml，闭管2 h后开放引流管，2次/d；术后根据引流出的陈旧血液量及性质，5～7 d复查CT显示血肿清除满意后拔出引流管[3]。非手术组22例患者给予脱水、抗感染、预防消化道出血、维护水电解质平衡及营养脑细胞等处理。

1.3 临床疗效判定

根据格拉斯哥预后评分 （GOS）[4]对临床疗效进行判定：GOSⅣ、Ⅴ级为治愈和好转；Ⅱ、Ⅲ两级为重残；Ⅰ级为死亡。

1.4 统计学处理

使用SPSS 11.5软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术组的治愈+好转率明显高于非手术组，两组比较差异有统计学意义（χ2=10.403，P<0.01）；手术组的病死率与非手术组比较，差异无统计学意义（χ2=1.875，P>0.05），见表 1。

表1 两组的临床疗效比较[n（%）]

3 讨论

创伤性颅内血肿是颅脑损伤中常见的继发性病理改变，病情变化迅速，可发生在颅内各处。有的聚积成巨大的肿块，形成一占位性病变，有的为散在的斑点状出血，有的可自行分解而被吸收。外伤性颅内血肿分为硬膜外血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑内血肿。

本研究结果显示，手术组的治愈+好转率为47.7%（31/64）明显高于非手术组的9.1%（2/22），差异有统计学意义 （χ2=10.403，P<0.01）。表明微创手术是治疗创伤性颅内血肿的重要手段，及时诊治颅内血肿是提高颅脑损伤疗效的主要环节。传统的手术治疗是骨瓣开颅血肿清除术，但手术创伤大、时间长、出血多、并发症多、费用高，重要脏器功能不全者往往不能耐受[5-6]。CT常可明确颅内血肿的部位、大小和脑损伤情况，并能动态地观察血肿的变化[7]。随着神经外科微创技术的快速发展，人们越来越多提倡微创治疗颅内血肿。有观点认为[8]，微创治疗钻孔或锥颅定位要准确；出现病情加重时，及时开颅手术；动态CT检查了解血肿变化；尿激酶冲洗过程应无菌操作，预防感染。

本研究结果显示，手术组的病死率为31.8%（7/22），与非手术组的15.4%（10/64）比较，差异无统计学意义（χ2=1.875，P>0.05）。表明微创手术患者的病死率并不明显优于非手术患者，估计可能与本组的总体样本数较小有关。死亡的主要原因是原发性脑损伤严重，早期出现脑疝，继发性脑干不可逆性损伤，且可能与下述因素有关：①脑外伤就诊过晚或术前准备过久，造成不可恢复的继发性脑干损害[9]；②手术止血不完善或清创不彻底；③严重脑水肿而骨窗太小，减压不充分；④并发消化道出血、肺部感染及肾功能衰竭等。因此，笔者建议急性颅内血肿一经诊断，应尽早手术治疗，尽早清除血肿，以减少脑受压，阻止病情进一步发展。

总之，微创手术是治疗创伤性颅内血肿的重要手段，及时诊治颅内血肿是提高颅脑损伤疗效的主要环节。但有关于创伤性颅内血肿微创手术的指征、手术时机及疗效判定标准尚有待于进一步研究。

[1]涂通今.急症神经外科学[M].北京:人民军医出版社,1995:2-26.

[2]Montes JM,Wong JH,Fayad PB,et al.Stereotactic computed tomographicguided aspiration and thrombolysis of intracerebral hematoma:protocol and preliminary experience[J].Stroke,2000,31(4):834-840.

[3]蔡涛.钻孔尿激酶灌注引流选择性治疗外伤性硬膜外血肿[J].国际医药卫生导报,2006,12(4):27-29.

[4]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:284.

[5]任力.外伤性急性硬膜外血肿穿刺治疗分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(4):674-675.

[6]郭效东,王本瀚,王庆宣,等.微创穿刺引流术治疗急性硬膜外血肿86例[J].中国微创外科杂志,2006,6(10):789-790.

[7]Lobato RD,Alen JF,Perez-Nuez A,et al.Value of serial CT scanning and intracranial pressure monitoring for detecting new intracranial mass effect in severe head injury patients showing lesions type I-II in the initial CT scan[J].Neurocirugia(Astur),2005,16(3):217-234.

[8]董万青,刘世勤,张国庆.急性颅内血肿清除后继发对侧迟发性血肿30例分析[J].中国医师杂志,2004,6(8):1130.

[9]Dickerman RD,Morgan JT,Mittler MA.Decompressive craniectomy for traumatic brain injury:when is it too late[J].Childs Nerv Syst,2005,21(12):1014-1015.