公立医院改革待破冰

杨 军

和中国所有有待推进的改革一样，公立医院改革难的不是合理方案的制定，而是利益的博弈和平衡。

早在2009年9月初，卫生部部长陈竺在介绍新中国成立60年来卫生事业发展成就发布会上就表示，有关公立医院改革的文件，正在制定的最后阶段，不久就将颁布。按计划，公立医院改革方案应该在去年年底前出台，而在今年1月召开的全国卫生系统工作会议上，各地方卫生厅长也并没有如预期的一样等到公立医院改革的明确思路与方案。各界盼望已久的公立医院改革方案并没有如期出台。一时间，公立医院改革搁浅的言论甚嚣尘上。

虽然公立医院改革方案出台推迟被炒得沸沸扬扬，但在业内人士看来，这样的结果似在意料之中。

推迟不是搁浅

这次公立医院改革方案推迟，是因为“一些重大的、基本的问题没有达成共识”。中国改革进行到现在，很多领域都面临难以达成共识的困境，不同利益集团博弈激烈，这也是改革难以进一步推进的主要原因，因此，当公立医院改革同样陷入这个困境时，悲观论调自然出现。

在1月12日召开的卫生部新闻发布会上，卫生部新闻发言人邓海华否认了公立医院改革试点方案搁浅的报道，并称试点方案已修改完毕、报送国务院审定，一旦国务院审定通过，就可以立即下发执行。但是因为并没有清晰地解释人们最关注的问题，即公立医院改革进程为什么推迟，是否遇到了关键性的障碍，到底是什么障碍，也没有给出试点方案出台的时间表。邓海华在公开否认了关于公立医院改革方案“搁浅”和“推迟”说法的同时，也坦言“这是医改的一个重点，也是一个难点”。所以舆论依然对公立医院改革是否搁浅心存疑问。

和中国诸多领域都面临进一步改革难以推动困境不同的是，新医改方案是在中国陷入医改不成功的泥淖4年多之后经过多方博弈和讨论才推出的，在新医改3年规划的五项任务中，建设国家基本药物制度和推进公立医院试点改革是公认的难点和重点，而国家基本药物制度的最终确立，有赖于公立医院改革的推进。基本药物目录(扩展版)也将配合公立医院改革试点出台。公立医院改革的搁浅几乎意味着新医改的破产，当医患关系已经剑拔弩张，百姓对医疗怨声载道，作为新医改的核心，公立医院改革不可能停滞。

其实早在新医改方案公布之初，已有业内人士断言，公立医院改革将非常之难，很可能不会按时间表走，而是有所推迟。国家基本药物目录本来计划和新医改方案同时推出，但实际上晚出台了一个半月。因为不管是基本药物目录的制定，还是公立医院改革方案的确立，涉及的利益博弈都无比复杂，平衡各方利益困难重重，推迟应在意料之中。和国家基本药物目录很快出台一样，公立医院改革方案虽然推迟，但应该也不会太久。因为公立医院改革试点能否走出一条可持续发展的良性道路，将关系到整体方案何时才能全面推行。

在卫生部公布的《2010年工作要点》中明确提出，今年要推进基本药物制度实施和开展公立医院改革试点等九项重点工作，切实减轻群众基本用药费用负担。卫生部表示，今年是全面推进医药卫生体制改革的关键之年。国家推进新医改的决心可见一斑。

公立医院改革方案出台推迟之所以引发诸多猜测，除了公立医院改革的核心重要地位使人们格外关注之外，另一大原因则是因为公众对改革缺乏足够的知情权。据知情人士透露，在新医改推出之前，有关讨论特别是公立医院改革的讨论已经持续有年，但这只是在一个小圈子内，公众并不知情。从新医改方案的出台，到国家基本药物目录制定，再到新医改方案确定，所有新医改中的关键环节，公众能看到的只能是最终出台的方案，最多是对草案发表看法，而整个政策制定的过程，远没有放在公众的视野之下。正因为公众不知道有关公立医院改革方案到底是如何讨论的，有关利益集团到底持何种态度，博弈有多激烈，所以才会对方案出台的推迟有诸多猜疑。

医疗体制改革和公立医院改革都是专业性很强的宏大命题，由卫生行政管理部门和专业人士进行内部斟酌当然是必要的。但一项公共政策的制定只有以透明和公开的方式进行，并放到全社会的视野下加以权衡，才能保证少走弯路。公立医院改革遇到困难在意料之中，多方利益博弈可能面临瓶颈，如果能够把困难摆上桌面，让利益博弈曝光在公众视野中，让公众有畅通渠道发表意见，也许舆论压力会促进各方最终达成共识，解政府不能解之困。实际上，这也是一切公共政策出台的最佳路线。

不同的尝试

实际上，尽管中央层面的公立医院改革方案并未出台，各地方的医改方案基本已经到了收尾阶段。邓海华指出，公立医院改革的原则，一是要坚持公立医院的公益性质。二是公立医院必须纳入卫生行政部门的统一监管。三是要正确理解和实践管办分开的原则。全国大都已经进人公立医院改革的实施阶段，各地根据自己的不同理解和当地的实际情况，选择了认为适合自己的不同改革方案。

一些地方成立了医管局，医管局和卫生局彼此独立，业务上前者负责医院的人财物管理，而后者只从宏观政策上予以调控。当出现社会性公共卫生问题时，卫生局代表政府向医管局“采购”医疗服务。从而真正保证公立医院管办分离的实现。管办分离也是新医改的要求。目前有不少地方实行了这种办法。其中成都和上海类似组织归属地方国资委，而北京医管局归属北京卫生局，比后者低半級。一些城市为此专门成立了独立的事业单位。

但在一些地方，对于医管局的出现，当地医院似乎并不十分欢迎。认为是“又多了一个管事的婆婆”。而很大程度上，不管是成立医管局，还是成立独立的事业单位，都变相扩张了政府规模，这和小政府大社会的改革方向相悖，如不是必须，实无必要。有些地方可能确实适合这种模式，但不排除一些地方不过是借机增加编制，安置富余人员。据专家介绍，“医管局模式”出自香港，但香港的公立医院完全由政府埋单，而内地的公立医院是需要通过竞争来争取医保“付账”的。

新医改方案中说：“积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式”，“落实公立医院独立法人地位”，“建立和完善医院法人治理结构”。这些被抽出来的话语合在一起，被一些地方解读为公立医院法人化，因而便有了类似于国企改革的公立医院改革措施。而这显然并不完全正确。邓海华在新闻发布会上强调，“公立医院的资产不是经营性资产，所以公立医院不是国有企业。不能照搬、照抄国有企业改革的做法来进行公立医院的改革。”改革开放30多年的经验表明，不能照搬、照抄国有企业改革的做法来进行公立医院的改革，这样才能避免进一步削弱公立医院的公益性。虽然在一些地区“医管局”的设置级别、名称各不相同，但这并不是关键，最重要的是它代表谁来管理医院。倘若归属国资委，

就意味着接下来很可能按照国企改革的路子走。医管局建立后，各个院长职权大大增强，有独立的人事权和财务权，会实行法人责任制，给医院定目标，定任务，和国有企业法人有点类似。

支持民营资本参与公立医院改制是另一些地方的选择，一些地方出台了允许民间资本入股等一系列措施。广东省就比较支持民营资本参与公立医疗机构改制，并于日前出台了《关于加快广东省民营医疗机构发展的意见》。但不同的是，广东省计划将部分公立医院转制为民营医疗机构，鼓励社会资本以收购、兼并、托管等形式，参与公立医疗机构的转制重组。

还有些地方实行委托大医院管理中小医院的模式等等。各地实行的公立医院改革模式千差万别。

各地实际情况不同，难以实行统一政策，大可以分类改革。中央层面没必要出台具体的实施细则，但大的框架还是要尽快出台，虽然早已明确公立医院改革“首先要坚持公立医院的公益性质”，保障百姓利益，保证医疗公益性，但在中国现实环境下，缺少明确的方案指导，各地难免各自为政，以至有些地方为了小集团利益或对医改解读失误而走入改革歧途。

补偿机制不容回避

和中国所有有待推进的改革一样，公立医院改革难的不是合理方案的制定，而是利益的博弈和平衡。公立医院改革的最大目的是要实现其公益性，核心问题是解决财政补贴来源。业内人士普遍认为，全国不同地区的公立医院复杂的权属关系以及随之而来的补偿机制不到位，是令“方案”不得不向后延期的主要原因。各级各类医院由谁来补偿，补偿能否到位，补偿方案能否促进医疗资源的最大效率发挥，都可能成为各方争论的关键。

这些年中国医疗市场化的结果是，政府对公立医院投入少，政府投入只占公立医院成本的8％，大型三甲医院可能只占6％。只够发医院的退休金。国家基本药物制度的建立和药品“三统一”的实行，使公立医院药品利润加成被大幅压缩，一些医院因为成本控制不好，甚至亏本，公立医院面临巨大的财政压力。如果不允许医院像以前那样通过经营性运营赚取利润，那么必须由政府财政补上医院的财政窟窿。

医疗转向公益，首先是对政府财政的冲击。当时中国把医疗推向市场，正是因为政府财力不足。虽然现在中国财政已经比较充裕，但各项改革的推进都需要大笔的财政支出，金球经济中中国为了应对危机而采用的扩张性财政政策，也使財政紧张。当医疗转向公益，所有的医疗支出都需要政府埋单。这就意味着不得不放弃大量可供选择的经营性策略，同时也意味着持久而高昂的财政支出。在现行财政体系下，维持一个庞大的公益性医疗机构，实际上意味着对社会资源和社会责任的重新分配。不同财政层级在医疗问题上所担负的支出、所承担的责任到底如何界定，是个难题。对北京、上海、浙江等大城市和富裕省份来说，这笔钱不成问题，刚刚出台的《深圳市医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009～2011年)》称，深圳医改3年将投人近196亿元。但对中西部一些地方来说，这会是一个很大的难题。

部属医院中央财政出的钱比较多，市属和区属可能是同级财政出大头。地级市的医院根本拿不到充足的财政投入，怎么办，只能自己想办法，那就又回到了当初医疗市场化的老路。有专家认为地方不存在财政不足的问题，只是看把钱花在什么地方。问题是，如果把钱都花在医疗改革上，其它领域的改革怎么办?对一些相对落后的地方来说，财力不足绝对是补偿难以到位的原因之一。在这些地方，如果政府补贴始终不能明确，地方政府只有自谋出路，一些地方政府医院的公益性将难以得到保证，甚至被迫再次走上市场化的道路。

补偿机制是必须的，既然如此，那么晚出台不如早出台。

当然，补偿到位了，也并不就能完全保证公立医院的公立性，补偿的问题，还和制度与模式有关。如果不在扩大医疗保障覆盖面的同时改革扭曲的医院运行机制，再多的投入都有可能被医院吞掉。虽然财政投入是改革的核心问题，但并不是维持医院公益性的唯一方式。许多公益行为不需要额外成本，如不滥用专业特权、合理检查、合理用药等。

医改专家、北大教授李玲认为，对于医疗保障制度而言，提高覆盖面和覆盖水平要靠制度建设，但提高资金的使用效率则要靠公立医院的改革，否则保险方和医院会为了各自的利益而不断博弈，有限的资源不可能得到最佳利用，甚至形成保障水平越高、资金浪费越严重的局面。