消化道出血-小肠血管病变介入治疗初探

曾俊仁 向述天 徐松 李涌

消化道出血是临床常见严重的症候群。消化道出血可因消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起，也可因邻近器官的病变和全身性疾病累及消化道所致。本组病例为小肠部位血管性病变引起的消化道出血，尽管所占比例不大，但其为胃镜及肠镜检查的盲区，其胃、肠镜治疗无法达到止血的目的，均行介入插管行血管内止血，术后效果明显，均达到止血目的，未再采取外科措施，并未出现明显缺血及小肠坏死等严重并发症。本组病例，小肠息肉引起慢性出血3例，小肠间质瘤2例，胃十二指肠动脉瘤2例，肠系膜上动脉瘤2例，小肠动静脉畸形1例。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 临床资料 本组病例10例，男6例，女4例，年龄14岁～76岁，平均年龄38.5岁，均表现为解暗红色血便，临床均考虑下消化道出血，并排除了肝硬化引起的消化道大出血，经外科会诊后考虑为小肠病变而拟行肠系膜血管造影。

1.1.2 影像学检查 本组病例均行DSA肠系膜血管造影，均证实为小肠血管病变，反复评估后拟行血管栓塞治疗；

1.1.3 治疗方法 本组病例，均术前行DSA腹腔干或肠系膜上动脉造影明确发病部位及诊断后，导管导丝配合下超选至血管病变供血动主干，采用以下两种方法：1）动脉内灌注加压素。动脉插管造影发现出血部位后，经局部血管注入加压素0.2～0.4u/min，灌注20分钟后，造影复查，确定出血是否停止。若出血停止，继续按原剂量维持12～24小时，逐渐减量至停用。然后在导管内滴注右旋糖酐或复方氯化钠溶液，证实无再出血后拔管。大约80%的病例可达到止血目的，虽其中约有50%的病例在住院期间会再次发生出血，但其间改善了病人的全身情况，为择期手术治疗创造了良好条件。2）采用血管内栓塞办法，栓塞剂分别采用明胶海绵条或颗粒，PVA颗粒，弹簧圈（包括微弹簧圈）等，栓塞部位一定要超选在弓状动脉近心端主干水平，否则会明显增加小肠坏死的几率。

2 结果

栓塞后复查血管造影，证实血管病变部位已完全闭塞，未再出现造影剂外溢表现。术后给与对症处理，本组患者均未再出现消化道出血临床表现，均未出现小肠坏死表现。

3 讨论

一、消化道出血的临床表现 消化道是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠。上消化道出血部位指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。屈氏韧带以下的肠道出血称为下消化道出血。消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、失血量与速度，与患者的年龄、心肾功能等全身情况也有关系。急性大量出血多数表现为呕血；慢性小量出血则以粪便潜血阳性表现；出血部位在空肠曲氏韧带以上时，临床表现为呕血，如出血后血液在胃内潴留时间较久，因经胃酸作用变成酸性血红蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多，呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便表示出血部位在上胃肠道，但如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。右半结肠出血时，粪便颜色为鲜红色。在空回肠及右半结肠病变引起小量渗血时，也可有黑粪。

二、常见病因 1)消化道良性粘膜病变：如食管炎（反流性食管炎）、胃炎；食管及胃溃疡、器械检查或异物引起损伤、放射性损伤、强酸和强碱引起化学性损伤；非特异性直肠炎、结核性直肠炎；细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎，肠结核等。2） 消化性溃疡：胃十二指肠溃疡，最为常见。3）恶性肿瘤：食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌，肠道淋巴瘤、消化道间质瘤等；4）胃肠吻合术后的空肠溃疡和吻合口溃疡。5）门静脉高压，食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病、肝硬化、门静脉炎或血栓形成的门静脉阻塞、肝静脉阻塞（Budd-Chiari综合征）。6）动脉血管病变，小肠血管瘤及血管畸形及小肠缺血性改变，本组病变均经DSA肠系膜血管造影证实小肠血管病变。

三：临床诊断 1）消化道大量出血的早期识别：若消化道出血引起的急性周围循环衰竭征象的出现先于呕血和黑粪，就必须与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及子宫异位妊娠破裂、自发性或创伤性脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别。有时尚须进行消化道内镜检查和直肠指检，借以发现尚未呕出或便出的血液，而使诊断得到及早确立。2）病史与体征：消化性溃疡患者80%～90%都有长期规律性上腹疼痛史，并在饮食不当、精神疲劳等诱因下并发出血，出血后疼痛减轻，急诊或早期胃内镜检查即可发现溃疡出血灶。呕出大量鲜红色血而有慢性肝炎、血吸虫病等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、腹水等体征时，以门脉高压食管静脉曲张破裂出血为最大可能。45岁以上慢性持续性粪便匿血试验阳性，伴有缺铁性贫血者应考虑胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛或肾上腺皮质激素类药物史或严重创伤、手术、败血症时，其出血以应激性溃疡和急性胃粘膜病变为可能。50岁以上原因不明的肠梗阻及便血，应考虑结肠肿瘤。60岁以上有冠心、心房颤动病史的腹痛及便血者，缺血性肠病可能大。突然腹痛，休克，便血者要立即想到动脉瘤破裂。黄疸，发热及腹痛者伴消化道出血时，胆道源性出血不能除外，常见于胆管结石或胆管蛔虫症。

四、并发症预防与处理 小肠血管性病变介入栓塞治疗后最常见并发症为小肠溃疡及小肠坏死，其主要原因就在于栓塞材料的选择以及是否超选至供血动脉主干，原则上我们必须超选至供血动脉主干特别是弓状动脉水平再做栓塞，往往可以避免小肠大面积坏死，而引起剧烈腹痛等明显缺血坏死症状，手术过程中我们必须边栓塞，边观察周围血管的侧枝循环对该部位小肠的供血情况；此外，在栓塞剂选择上我们一定要视部位、大小而定，切不可一味追求彻底栓塞，否则后果不堪设想。此外，我们术后常规给予止血及保护胃肠道粘膜药物防止消化道溃疡发生。

五、出血性血管造影的诊断误区 在实际工中，血管造影真正找到活动性出血的检出率并不高，大约为50%，血管造影并不是唯一在诊断出血的方法，放射性核素检查技术有助选择活动性出血的患者，比如美克尔憩室。此外，血管造影无法显示静脉出血，血管造影诊断食道静脉曲张出血只是间接显示门脉高压及排除其他可能的动脉及（或）粘膜出血而作出的；所以经常我们在消化道血管造影没有发现明显出血情况下，通过导管内注射立止血行诊断性治疗而达到止血的目的。

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