冷循环微波刀后肝动脉化疗栓塞术治疗原发性肝细胞癌

崔红凯 杨瑞民 李奋保 张铭秋 王红波 赵鹏 张海涛 岳军艳

原发性肝细胞癌以下简称肝癌， 是最常见的肝脏恶性肿瘤。手术切除虽是延长肝癌患者生存期的最佳治疗方法,但肝癌总体手术切除机会只有10%～15%,临床实践中更多的患者需要手术切除以外的治疗方法。自20世纪80年代以来,介入放射学的飞速发展,经导管肝动脉化疗栓塞TACE已成为不适于手术切除肝癌的主要姑息性治疗方法之一。冷循环微波刀是通过微波凝固毁损局部肿瘤组织达到治疗目的 ,它结合了传统的经皮穿刺微波凝固治疗技术（percutaneous microwave coagu lation therapy, PMCT）[1-2]与冷循环技术 ,解决了微波天线杆温高的问题 ,扩大了凝固毁损范围。笔者收集我院于2007年1月～2008年12月应用冷循环微波刀治疗转移性肝癌136例,取得良好效果 ,现总结报告如下：

1 资料与方法

临床资料

1.1 一般资料 收集我院于2007年1月～2008年12月共有136例由于各种原因不适于手术切除的原发性肝细胞癌患者接受冷循环微波刀联合TACE治疗。,但肿瘤均限于肝内、尚无肝外转移灶者。本组男94例,女42例,年龄19～72平均56.4±8.8岁。肿瘤长径1.5～10.0cm,其中≤3.0cm者24例,3.1～5.0cm者97例,＞5.0cm者或有3个以上病灶者15例。肝功能Child-Pugh分级为A级105例,B级31例。本组所有患者均经皮穿刺活检病理诊断为肝细胞癌。

1.2 冷循环微波刀方法采用 ECO2100冷循环微波刀（南京亿高微波系统工程有限司产品）治疗。术前30min肌肉注射哌替啶针50mg、地西泮针10mg、甲氧氯普胺针10mg。操作步骤如下:患者仰卧,碘伏消毒后以1%利多卡因5～10ml行局部浸润麻醉,在CT引导下经皮经肝穿刺、精确定位电极针的裸区达肿瘤中心后,行冷循环微波治疗。如瘤体直径在3cm以下,于瘤体中心一次进针;对3～5cm的,于瘤体中心两次进针;如直径大于5cm,则依据瘤体形状进行多点进针治疗。常规进针达病灶深部予以消融后 ,再退针到瘤体较浅部消融治疗。病灶毁损时,电极内温度计连续测量局部温度,用冷生理盐0℃通过循环泵将电极温度维持在20～25℃,消融治疗每次持续6～12min。

图1-1-A 患者 男 42岁 CT平扫示原发性肝细胞癌（病理诊断）

图1-1-B 患者 男42岁 CT增强示

图1-2 患者 男 42岁 CT引导下行PMCT

图1-3-A 患者 男 42岁 PMCT后行肝TACE

图1-3-B 患者 男 42岁 PMCT后行肝TACE

图1-4 患者 男 42岁 PMCT+肝TACE后5月行CT增强

1.3 TACE方法 本组全部患者在冷循环微波刀后1月进行1次TACE。采用改良Seldinger法,经股动脉插管至肝动脉及肠系膜上动脉行血管数字减影造影,在肝固有动脉或肠系膜上动脉的肝脏分支进行灌注化疗及碘化油栓塞。每例超液态碘化油用量10～30ml,化疗药物包括5-氟尿嘧啶500～1000mg,丝裂霉素20～40mg,吡柔比星20～40mg,其中吡柔比星20mg阿霉素与5～10ml碘化油充分混合乳化后再用于栓塞肝固有动脉。

1.4 术后随访及处理 在冷循环微波刀2周后复查肝功能、血常规、AFP,进行增强CT扫描,以评价冷循环微波刀的疗效。在TACE后1个月左右再次复查CT及AFP。对于第1次TACE后发现有肿瘤残余、肝内转移灶者,每1.5个月再行 TACE1次。

1.5 疗效判定方法术后1个月经CT增强检查,肿瘤内及周边如无增强的病灶发现确定为肿瘤灶完全坏死。采用根据影像结果判断局部[3]消融程度的三级分类法,分别为完全消融、基本消融和部分消融不全。在冷循环微波刀联合首次TACE后1～2个月复查结果。将肝癌分期、局部冷循环微波刀程度与治疗效果相结合,将肝癌冷循环微波刀+TACE治疗后近期3个月以内疗效分为根治性、亚根治和姑息性治疗3个级别以指导疗效评价 。

2 结果

2.1 冷循环微波刀治疗结果 瘤体≤5cm且位于肝组织内者,在CT引导下经皮肝穿刺冷循环微波刀,共91例;≤5cm但位于肝脏表面者,共16例;其他29例位置较深或靠近大血管。136例全部成功实施冷循环微波刀,无严重并发症,无肿瘤周围器官烧伤或胆瘘发生。术后仅出现1～2周的低热≤37.5℃。肝功能均有轻度损害表现,但无黄疸发生。无手术死亡。CT扫描肝癌消融后的病灶均为低密度,与治疗前的影像资料相比,可判断有效消融范围。增强扫描时病灶边界清晰,有残癌时可显示,未消融的病灶可见与术前相同的影像表现。根据影像评价RFA的程度,全组获得完全消74例,基本消融36例,消融不全26例。

2.2 冷循环微波刀+TACE的治疗效果 本组136例患者在冷循环微波刀后行1次TACE者51例,行2次及以上者85例。在TACE后2～4周复查增强CT,发现获得完全消融的124例中,仅有1例病灶边缘有残癌,获得基本消融的10例中,有1例病灶边缘有残癌或未消融的病灶;而消融不全的2例中有1例病灶边缘有残癌或未消融的病灶。根据术后近期疗效评价标准 ,本组治疗为根治性102例,亚根治性13例,姑息性21例。

3 讨论

微波对生物组织加热是内源性加热 ,它具有内坏死彻底等突出特点。传统的经皮微波凝固治疗由于微波传输线损耗和能量发射叠加所产生的高杆温给临床带来了一系列问题:术中患者疼痛剧烈、易灼伤皮肤、凝固形态有拖尾现象、微波功率和辐射时间受杆温限制而影响单针凝固范围等。笔者采用的ECO2100冷循环微波刀是在原有PMCT技术基础上,通过冷循环技术使微波天线杆温降至37℃以下,解决了高杆温问题,扩大了凝固毁损范围,同时也解决了目前同类设备中普遍存在的毁损范围与安全性这对矛盾[4-5]。笔者认为，特别是对于较大的肿瘤,ECO-100PMCT的疗效主要取决于其毁损范围能否完全覆冷循环微波刀提供双刀并用毁损技术,以确保一次原盖肿瘤,故在治疗中,应注意尽可能选择合适的电极和位灭活。微波双刀叠加有利于增加毁损范围,双刀叠功率完全覆盖癌灶,以彻底破坏肿瘤组织。毁损范围加不是两孤立热场之间的简单线性叠加,而是两热场要超过肿瘤边缘约2cm,以防癌细胞残留,影响手术效之间存在相互作用。

虽然对于小肿瘤可获得完全消融 ,但对于＞5cm或浸润型的肿瘤,获得完全消融的机会较少。一些研究表明,对于3～5cm的肿瘤,治疗后80%～90%的病例可在CT上显示完全坏死[6]。本研究显示接近于上述研究。说明对于不适于手术切除的肝癌,冷循环微波刀并不能完全取代TACE。冷循环微波刀后有必要联合TACE等辅助治疗以控制残余的癌灶或微小转移灶。对于能直接冷循环微波刀者,如先行TACE是否也会降低远期生存率这值得有待进一步深入研究。

如上所述,单行冷循环微波刀或TACE均有一定的局限性。笔者提出了优势互补的联合应用的两步法治疗方案。即经冷循环微波刀最大限度地快速杀灭肿瘤,再经TACE对冷循环微波刀后肿瘤周边残余癌组织和微小转移灶再次发挥杀伤作用。本研究表明,冷循环微波刀后TACE及其随后的碘油CT检查,能首先对冷循环微波刀进行比较客观的评价。该治疗方案治疗取得了良好的3年生存率,更远期疗效仍有待进一步观察。

总之,笔者认为,对于肝癌冷循环微波刀难以完全消融或有复发转移的情况,将TACE列为冷循环微波刀的首选主要辅助治疗方法。从肿瘤生物学角度,根据肝癌冷循环微波刀的疗效,决定是否选择TACE和治疗次数等如对于获得完全消融者,复发转移的机会较少,可行一次TACE评价冷循环微波刀疗效,然后随访观察,而不予其他治疗;如仅获得基本消融或联合TACE治疗结果为亚根治性者,容易复发转移,仍需要联合多次TACE治疗,必要时重复冷循环微波刀;对于获得部分消融或联合TACE治疗结果为姑息性者,说明有活性肿瘤病灶的存在,则不仅需要联合多次TACE,还需要联合其他类型的治疗。

本研究的不足之处在于治疗组治疗的例数太少,随访时间不长及单中心研究，还需要进一步增加例数,延长随访时间，联合多中心开展大规模、多中心、随机对照研究。

[1]董宝玮,梁萍,于小玲,等.超声引导下微波治疗肝癌的实验 研究及临床初步应用[J].中华医学杂志,1996,2(1):87-91.

[2]何文,余锋,陈丹,等.超声引导下微波治疗中晚期肝癌的临床研究[J].中华超声影像学杂志,2000,9(6):329-331.

[3]王悦华,刘家峰,李非,等.肝癌射频消融的技术及疗效评价方法[J].中华肝胆外科杂志,2008,14(12):661-669.

[4]朱彤,沈英,范峻,等.经皮肝穿刺射频热凝治疗原发性小肝癌[J].中国普通外科杂志,2002,11(9):522- 524.

[5]张晓华,周旭宇.漫谈原发性肝癌的治疗[J].中国普通外科杂志,2006,15(7):484-486.

[6]Poon RT,Fan ST,Tsang FH,et al.Locoregional therapies for hepatocellular carcinoma:A critical review from the surgeon's perspective[J].Ann Surg,2002,235,4:466-486.