创伤后急性下肢深静脉血栓超声分型及临床意义

创伤后引起的急性下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)是常见病,严重者可引起肺栓塞,威及患者生命。超声是目前诊断DVT的首选无创方法。本文通过分析栓头型与普通型静脉血栓的临床及超声表现异同,对栓头型和普通型静脉血栓的特点进行探讨,为急性DVT的临床诊断拓宽思路。

表1 创伤分布情况

1 材料方法

1.1 临床资料 选取唐山市第二医院(骨伤医院)2008-7～2009-12 103例创伤后急性期DVT患者作为研究对象,其中男79例,女 24例;年龄19～81岁;创伤时间均在7d以内(3h至7d),创伤分布情况见表1。所有研究对象既往均无静脉血栓病史,亦排除可能引起血液高凝及纤溶系统异常的血液系统原发病。

1.2 检查方法 使用仪器为东芝aplioSSA700型彩色多普勒超声诊断仪,探头频率为5.0～10MHz。操作者熟练掌握仪器性能,争取患者最佳体位,分别在髂外静脉、大隐静脉入口处、股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉及腓静脉进行连续性纵横多切面扫查,显示清晰的超声图像。通过二维及彩色多普勒(CDFI)超声分别观察两组血栓的特征。血栓累及患侧下肢79例,累及健侧下肢24例,共168条血管。根据超声声像图表现是否具有高回声栓头,分为栓头型组(22例)与普通型组(81例)。

正常情况下,静脉管腔极易压闭,各种外界压力都会导致内径测量值出现较大差异,且个体间也存在很大不同。为尽量避免这种情况,本实验采取静脉内径与伴行动脉内径进行比较,探头尽量不加压,测量工作均由一人完成,取显示静脉最大内径切面进行分析。

两组血栓,我们采取同样方法进行溶栓治疗,皮下注射低分子肝素钠,口服华法林钠,7d后应用彩色多普勒超声观察治疗结果。

1.3 统计学方法 两组对比,计量资料采用t检验,计数资料采用非参数检验卡方检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组受试对象的临床表现比较 普通型组与栓头型组临床表现比较(表2),P＞0.05,差异无统计学意义,两组血栓的临床表现均为急性期DVT或创伤后的一般特征——肢体肿胀、疼痛,皮温升高甚至有典型的肺栓塞症状,无明显差别。

表2 普通型组与栓头型组临床表现的比较

2.2 两组血栓的发生时间比较 普通型组与栓头型组血栓发生时间比较(表3),P＞0.05,差异无统计学意义,两组急性静脉血栓发生的时间无明显区别,均在创伤后2d左右,最短约 3h,最长约7d。

表3 普通型组与栓头型组血栓发生时间的比较

2.3 两组血栓的发生部位比较 普通型组与栓头型组血栓发生部位的比较(表4),P＜0.001,差异有统计学意义,说明两组血栓发生部位不同,栓头型组以腘静脉发生概率最高(20/22,占91%),而普通型组以小腿肌间支静脉发生概率最高(48/81,占59.2%)。

表4 栓头型组与普通型组血栓发生部位的比较

2.4 两组受累静脉内径的比较 ①正常:静脉内径稍宽于相伴行的动脉内径;②增宽:静脉内径增宽,但小于伴行动脉内径的2倍;③明显增宽:静脉内径宽于伴行动脉内径的2倍。

普通型组与栓头型组受累静脉内径的比较(表5),P＜0.001,差异有统计学意义,说明两组血栓受累静脉内径改变不同,栓头型组中内径正常者占多数(13/22,占59.1%),而普通型组中明显增宽者占大部分(58/81,占71.6%)。

表5 栓头型组与普通型组受累静脉内径的比较

2.5 两组血栓超声形态的比较 栓头型组二维超声声像特点是管腔内可见高回声栓头,呈柱状或锥形;栓头变细逐渐成为盲端,游离在血管中央或边缘,周边可见多发条带样高回声,内部回声强弱不等,动态观察可见栓头随血流飘动。彩色多普勒显示栓头周边可见条带样血流信号通过(图1)。

图1 栓头型静脉血栓。图中POV为腘静脉;POA为腘动脉;箭头为栓头型静脉血栓

普通型组二维超声声像特点是管腔内充填实性低回声或无回声,与管壁界限欠清,加压后管腔不能压瘪。彩色多普勒显示血栓段静脉内完全无血流信号或仅探及少量血流信号(图2)。

图2 普通型静脉血栓。图中SFV为股浅静脉;SFA为股浅动脉;箭头为普通型静脉血栓

2.6 两组血栓治疗结果的比较 普通型组与栓头型组治疗效果比较(表6),P＞0.05,差异无统计学意义,两组血栓临床溶栓疗效无明显区别,且两组均未出现肺栓塞患者。

表6 两组血栓治疗结果的比较

3 讨论

血栓形成病因比较公认的是由Virchow提出的三大因素,即心血管内皮细胞的损伤、血流状态的改变及血液凝固性的增加。而创伤是引起DVT十分重要的诱因之一。目前关于血栓形成的原因又分为两种观点,即血栓性静脉炎和静脉血栓形成。它们是同一类疾病的不同阶段还是两类不同的疾病目前仍看法不一,争论的焦点是血栓形成是否有血管内膜的损伤[1]。在静脉血栓中,延续性血栓的头部通常为白色血栓,肉眼观察呈灰白色小结节或赘生物状,表面粗糙,质实。镜下主要由血小板及少量纤维蛋白构成。血栓头部形成后,下游静脉血流缓慢,血小板形成小梁状凝集堆,其间的血液发生凝固,充满大量凝固的纤维蛋白和红细胞,致所形成的血栓在肉眼观察时呈灰白色和红褐色层状交替结构,称为混合血栓。红色血栓主要位于血栓尾部,当混合血栓逐渐增大并阻塞血管腔时,下游局部血流停止,血液发生凝固。镜下见其在纤维蛋白网眼内充满血细胞,其细胞比例与正常血液相似,绝大多数为红细胞和白细胞。肉眼上红色血栓呈暗红色,新鲜时湿润,有一定弹性,与死后血凝块相似[2]。

栓头型血栓是一种相对少见、比较特殊的急性DVT。超声观察栓头型血栓的特征与常见的普通型血栓确有不同,但两组血栓的形成时间和临床表现没有明显差别。

首先,虽然栓头型血栓处在DVT的急性期,甚至是超急性期(创伤后约3h),但超声观察其回声与低无回声的普通型静脉血栓完全不同,呈现出高回声状态,这是栓头型血栓最明显的超声特征。栓头型血栓与普通型血栓回声之所以存在如此大的差异,与其病理组成成分的不同有很大关系。笔者推测在血栓演变过程中,血栓头——白血栓中含有血小板和纤维蛋白成分,红细胞成分较少,且肉眼观其粗糙、质实,这可能与栓头型血栓回声偏高有关;而普通型血栓回声偏低,其成分可能是临床比较常见的混合血栓。但此观点有待进一步研究证实。

其次栓头型血栓多具有一游离在静脉管腔中的“栓头”,而栓体、栓尾与静脉管壁无明显界限,这种特殊的形态造成栓头极易脱落,有很大的潜在危险性,曾有报道[3]在观察栓头型血栓时栓头脱落、向近心端漂移,局部血栓迅速解体的情况。也正因为栓头型静脉血栓的特殊形态——栓头与周围管腔存在空隙,彩色多普勒显示栓头周边可见少量血流信号;而普通型静脉血栓与静脉管壁粘连、界限不清,彩色多普勒显示未见明显血流信号通过。另外,栓头型组的受累静脉内径增宽不明显亦与该型血栓的特殊形态密切相关。栓头游离在静脉管腔中,与管壁无粘连,周边血流充盈尚可,因此受累静脉内径未发生明显改变;而普通型静脉血栓与管壁粘连,造成管腔堵塞,使得受累静脉内径明显增宽。

再次就血栓发生部位而言,栓头型静脉血栓多位于静脉管径比较粗大的血管,如腘静脉,甚至股静脉。一般创伤后卧位、制动等都可引起股腘部的静脉血液回流速度缓慢[4],但该处静脉管径相对粗大,组织损伤代谢产物及局部形成的血小板血栓可以很容易地被稀释、冲走,因此股腘静脉并不是大多数急性DVT的初发部位。但若在创伤后患者血液高凝状态下,下肢长时间制动腘静脉受压,血流淤滞、血小板堆积,形成血小板血栓并逐渐发展成为一个不可逆的过程时,腘静脉即可能成为血栓的初发部位。但此观点仍需进一步探讨。

最后,两组血栓在临床表现及治疗结果方面均无明显区别。虽然在超声征象上栓头型血栓与普通型血栓存在很大不同,但栓头型血栓的临床表现及治疗结果仍为急性下肢深静脉血栓的表现。两组血栓均在早期发现,并及时进行了溶栓治疗,避免了肺栓塞及血栓形成后综合征的发生。

栓头型静脉血栓是一种比较特殊的急性DVT,有潜在脱落的危险。超声能够及时准确地对栓头型、普通型静脉血栓做出诊断及鉴别诊断,为急性DVT的临床诊断拓宽了思路,对预防肺栓塞的发生有重要意义。

[1]刘泽霖,贺石林,李家增.血栓性疾病的诊断与治疗.北京:人民卫生出版社,2000,100-103.

[2]李玉林.病理学.第6版.北京:人民卫生出版社,2004,55-56.

[3]唐杰,温朝阳.腹部和外周血管彩色多普勒诊断学.北京:人民卫生出版社,2007,252-253.

[4]杨秀艳,郑智君.超声观察急性期强回声血栓头脱落1例.中国超声医学杂志,2008,(24)10:958.