我院外科预防应用抗菌药物情况调查分析

刘月英 李芹格

抗菌药物是临床上应用最为广泛的药物之一,为保障人类健康起着巨大作用。但是,临床上不合理使用抗菌药物的现象极为普遍,造成资源浪费,患者负担加重,细菌耐药性的产生以及其他不良反应。我院质控办、药剂科、医务科随机对 2008年11月 34例手术的抗菌药物预防应用进行调查分析,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院质控办、药剂科、医务科到我院的外科系统的 14个临床科室对手术预防用药情况进行调查,所到科室根据交班记录,查看最近 2 d手术病历,除外感染手术,共 34例。调查预防应用抗菌药物的品种,术前是否给药以及给药时机。12月底对 34例出院病历追踪检查术后用药疗程。见表1。

表1 34例手术病历临床资料及抗菌药物应用情况

表2 34例手术病历抗菌药物应用指标统计 n=34,例(%)

1.2 方法 对34例预防应用抗菌药物的情况进行统计总结,包括使用率、术前用药、用药天数、切口愈合情况。

2 结果

100%(34/34)手术预防应用抗菌药物;选用品种基本符合卫生部要求,91%(31/34)为 1、2代头孢菌素类,没有复合 β-内酰胺酶抑制剂的;联合用药 1例(急性阑尾蜂窝织炎,头孢呋辛联合甲硝唑);术前 30～60 min给药占 82.3%;切口甲级愈合率 97%;抗菌药物疗程偏长,用药 ＞5 d,比重最大,占 79.4%(26/34),平均 6.64 d。见表 2。

3 讨论

3.1 预防应用抗菌药物的目的 抗菌药物的预防应用占抗菌药物临床应用总量比例相当大,国内外有报道占 30%～40%,有的甚至达 50%以上[1]。预防用药中许多是不必要的,如流行性感冒和上呼吸道感染、昏迷、非感染性休克等患者,清洁手术和手术后数日连续应用抗菌药物以及围手术期一些不必要的联合用药等。外科预防应用抗菌药物的目的是:减少手术后切口感染,以及清洁-污染手术和污染手术后手术部位的感染及术后可能发生的全身性感染[2]。我们预防用药的任何一个环节,都应紧紧围绕这个目的。包括药物品种的选择、给药时机、药物覆盖时间。感染机会很小的手术,如清洁手术感染危险度 1.5%～4.2%[1],不是高危患者,就不必用药。清洁-污染手术,由于手术部位存在大量的人体寄殖菌群,手术野有污染的可能,预防应用抗菌药物有指征,如果手术没有重大失误,造成术野严重污染,用药时间在 48h以内即可。外科同道不要用术后应用抗菌药作为对抗感染的杀手锏,要更加重视术中的无菌技术,微创观念。

3.2 严格掌握预防应用抗菌药物的适应证 清洁-污染手术、污染手术(清洁-污染手术在手术中出现重大失误,造成术野严重污染即成为污染手术)需要用抗菌药物。清洁手术通常可以不用抗菌药物,仅在下列情况考虑应用[2]:(1)手术范围大、时间长污染机会增加;(2)手术涉及重要器官,一旦感染将造成严重后果者;(3)异物植入手术;(4)高龄或免疫缺陷等高危人群。本组抗菌药物预防应用率达 100%,清洁-污染手术 15例,清洁手术 19例,涉及颅脑、心脏、有异物植入的 8例,有用药指征。其余 11例,用药指征不明确。

3.3 科学应用抗菌药物

3.3.1 手术前预防用药:预防用药应该在手术开始暴露伤口时,局部组织中就已经存在有效浓度的抗菌药物,足以杀灭手术过程中侵入伤口的细菌。我院非常重视术前给药,规定手术预防应用抗菌药物应在术前30～60m in或麻醉开始给药,这是临床手术科室的一项质量指标。科室质控小组、合理用药小组都定期检查这项指标。本组术前30～60min给药者占82.3%。

3.3.2 用药品种的选择:预防用药的选择,主要根据最可能引起感染的致病菌种类而定,应具备安全、有效、方便、经济。绝大多数清洁手术,用药目的是预防切口感染,最可能引起感染的致病菌为金黄色葡萄菌或表葡菌。用第 1代头孢菌素即可。清洁-污染手术,除了预防切口感染,还要考虑手术部位存在的人体寄殖菌群引起手术野污染的可能性,而针对性选择对阴性杆菌和厌氧菌有效的药物。《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》(卫办医发[2008]48号)的附件1-常见手术预防用抗菌药物表,对常见手术预防用抗菌药物的选择有了明确规定,此表显然控制第 3代头孢菌素作为预防用药,禁止第 4代头孢菌素作为预防用药,同时也控制了联合用药。本组选药符合文件要求占 88%,91%选为 1、2代头孢菌素类。4例选药不符合文件要求:胆囊切除术应用第 2代头孢菌素,又反复感染史者选头孢曲松,头孢哌酮[3],本组用“氯唑西林”、“头孢他啶”各 1例。妇产科手术应选用应用第 2代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟+甲硝唑[3],本组子宫附件切除术用“头孢噻吩”2例。

我院的外科预防应用抗菌药物,在品种选择上较为规范,基本不存在联合用药,而切口甲级愈合率达 97%,34例中无手术野感染,说明卫办医发[2008]48号文中常见手术预防用抗菌药物表科学合理的。

3.3.3 用药疗程:预防应用抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后 4 h,总的预防用药时间不超过24 h,个别情况可延长到 48 h[2]。循证医学业已证实,手术后长时间应用抗菌药物对预防感染无益。本组平均用药 6.64 d,显然疗程偏长。造成用药时间过长的原因,除了医疗知识欠缺,观念的陈旧,主要还有利益驱动。要解决这个问题,也同样是除了合理用药知识培训,还要有药管药销领域的规范以及国家医疗体制的改革来共同攻关。我们在院内检查病历和参加卫生行政部门组织的医院检查活动中,在一些病历中也常见到记述延长用药理由的记录:如术后体温轻度仍高,37.8℃,继续应用抗菌药物;引流管继续保留,引流物量不多,无感染,继续应用抗菌药物;颅脑外科患者昏迷,无合并感染;围手术期使用类固醇激素,同时使用抗菌素等,理由都不充分。单病种的剖宫产手术,在夹住脐带后静脉滴注头孢唑啉 1.0 g即可,如果羊膜破裂时间较长,可 8 h一次同量,再用 2～3次[1]。本组剖宫产用药 6 d,用药期间进行哺乳。许多基层医院考虑产科的床位使用率,延长用药时间。随着医改的进一步深入,合理用药的工作将取得较大成效。

1 郝凌峰.围手术期抗菌药物预防性应用的调查分析.河北医药,2009,31:1256-1257.

2 卫生部,国家中医药管理局,总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则.卫医发 285.

3 卫生部.卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知.卫办医发[2008]48号.