保守性手术联合米非司酮治疗中重度子宫内膜异位症的临床观察

刘德娥 朱玉芹

(山东省兖州矿业集团总医院东区药剂科 山东 邹城 273500)

子宫内膜异位症多发生于生育年龄妇女，严重影响患者的生活质量，近年来发病有上升趋势[1]。50%患者合并有不孕，因而保守性手术已成为其主要的治疗方法。但术后病变复发率从18个月内的6.1%到2年内的36.5%不等。因此手术后的药物巩固治疗一直是人们探索的课题。近年来孕三烯酮应用于临床，其疗效肯定，但存在一定的副作用。2000年3月～2006年3月，我们对米非司酮与孕三烯酮治疗子宫内膜异位症的疗效与副作用进行观察比较，旨在探讨米非司酮治疗子宫内膜异位症的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 均为在我院总医院妇产科住院手术的患者。入选标准:①术后经病理学检查证实为子宫内膜异位症;②行保守性手术(即子宫内膜异位囊肿剔除、异位病灶烧灼等，保留子宫和双侧卵巢);③术后定期随访36个月。本研究入选患者共90例。随机分为3组，即A组术后使用米非司酮组共30例，B组术后使用孕三烯酮组共30例，C组为手术后继续药物治疗30例患者。患者年龄21～40岁，平均31.2岁，均有不同程度的痛经或(和)非经期下腹痛及性交痛。42例合并不孕，36例月经量增多，24例经期延长，17例月经周期紊乱，73例子宫后倾且固定，90例均有盆腔触痛。卵巢子宫内膜异位囊肿，平均直径为4.7cm，62例有后穹窿触痛结节。随访时间平均为21个月。3组患者年龄、体质量、子宫内膜异位症期别比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。按美国生殖协会(AFS)1985年修订的子宫内膜异位症评分分类法[2]，90例患者中I～Ⅱ期22例，Ⅲ～Ⅳ68例。

1.2 药品来源 米非司酮为每片25mg，孕三烯酮为每片2.5mg(两者均为北京紫竹药业有限公司产品)。

1.3 治疗方法 非司酮米组自术后第1次月经来潮5天内开始服用，25mg，1次/日，疗程6个月。孕三烯酮组自月经周期第5天开始服用孕三烯酮，每周2次，一次2.5mg，疗程6个月。

1.4 观察方法 用药前、用药期间及疗程结束后均行妇科检查，盆腔B超检查。停药后随访6～30个月。月经卡记录月经情况，用药后停经3个月及以上者称为闭经;不规则阴道流血少于月经量但需用薄卫生巾，为中度不规则阴道出血;少量阴道出血仅需用月经护垫，为轻度不规则阴道出血;阴道出血极少或仅分泌物带血，不需用月经护垫，为阴道点滴出血。停药后测基础体温，以了解排卵恢复情况。妊娠情况:对有生育要求的患者，于停药2年内观察其是否受孕、妊娠经过、妊娠结局及新生儿状况。

1.5 疗效判定 ①临床完全缓解:指原有疼痛症状缓解，盆腔触痛结节消失;②临床部分缓解:指原有疼痛症状程度减轻和(或)盆腔结节缩小、变软、触痛减轻;③复发:原有疼痛症状复发和(或)超生检查示卵巢出现囊性肿块，边界欠清晰，内有稀疏光点，囊液稠厚，或出现较密集粗光点的混合性肿块，观察2～3个月不消退。术后每3个月进行1次疗效评价，非司酮米组及孕三烯酮组术后疼痛症状和体征部分缓解，经治疗后完全缓解的病例，归入完全缓解。

1.6 统计学方法 采用SPSS 10.0软件对数据进行统计学处理，多组资料经方差分析后行Dunnett检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 术后21个月疗效 米非司酮组及孕三烯酮组疼痛和体征完全缓解高于对照组，累积复发率低于对照组。但米非司酮组及孕三烯酮组间比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，见表1。米非司酮组及孕三烯酮组复发均发生在术后20个月以后。对照组术后12个月内复发6例。

表1 两组用药后症状缓解情况比较(例，%)

2.2 副反应 两组患者用药前后血、尿常规及血脂检查均未见明显异常，米非司酮组有2例出现轻微皮疹(6.7%)，1例出现面部色素沉着(3.3%)。上述反应较轻，副反应主要表现为阴道出血、体质量增加及ALT异常。孕三烯酮组有5例患者ALT升高(180－260U/L)，且伴有消化道症状，停药后保肝治疗，4～6周后ALT恢复正常。见表2。

表2 两组用药副反应情况比较(例，%)

表3 两组停药后随访结果比较(月，)

表3 两组停药后随访结果比较(月，)

组别 随访时间 月经恢复 妊娠率(%)24.1 ±4.1 27.5 ±15.1 71.423.6 ±5.0 27.5 ±8.5 69.2孕三烯酮组米非司酮组

2.3 随访 全部患者均有随访，随访时间6～36个月。A组有13例患者有生育要求，9例妊娠。B组有15例患者有生育要求，10例妊娠，均受孕于停药后3～12个月，9例剖宫产，1例顺娩，新生儿发育均良好。见表3。

3 讨论

3.1 术后药物巩固治疗的必要性 子宫内膜异位症是一种容易复发的雌激素依赖性疾病，保守性手术只能去除肉眼能辨认的子宫内膜异位病灶，而处于腹膜后，镜下才可见的微小病灶、非典型的病损以及侵袭组织较深的病变，术中无法辨认或不便处理而被残留，严重粘连也影响病灶的彻底去除，一旦受激素的影响可继续增殖而导致复发。子宫内膜异位症保守性手术后的药物治疗对消除或抑制残存的病灶，预防医源性播散及复发是非常必要的。

3.2 药物治疗子宫内膜异位症的作用机制 众所周知，子宫内膜异位症的发病与卵巢的周期性变化有关。目前认为，采用各种方法降低体内激素水平以达到闭经，使异位的子宫内膜萎缩是治疗子宫内膜异位症的有效疗法。米非司酮是作用于受体水平的抗孕酮药物，通过与受体结合而起阻断孕酮的作用，从而抑制卵巢功能，诱发闭经，使异位的子宫内膜萎缩[3]。国外研究表明，米非司酮每日50mg，疗程6个月，用药前后均行腹腔镜和骨密度测定，结果表明所有患者AFS评分降低，骨密度无变化[4]。本研究结果亦证明了米非司酮治疗子宫内膜异位症的有效性。

孕三烯酮是目前公认的治疗子宫内膜异位症的药物，但临床上多见体重增加、肝功能异常。米非司酮合成至今，广泛应用于终止妊娠等，临床上尚缺乏大样本治疗子宫内膜异位症的报道。本研究表明，非司酮米组与孕三烯酮治疗子宫内膜异位症其完全缓解率均在90%以上，两组无显著差异(P＞0.05)，而明显高于对照组，有显著差异(P＜0.05);妊娠率A组69.2%，B组(71.4%);复发率均为7%，两组相比无显著性差异(P＞0.05)，表明米非司酮治疗子宫内膜异位症的疗效良好。

总之，米非司酮药效温和，费用低廉，副作用小，可考虑作为保守性手术后的一线治疗药物。米非司酮用于治疗子宫内膜异位症的远期疗效，尚待积累更多临床资料，扩大样本量，延长随访时间加以证实。

[1]郎景和.子宫内膜异位症的研究与设想[J].中华妇产科杂志，2007，38(6):478

[2]American Fertity Society.Rerised American Fertility Society Clellication of endometriosis[J].Fertil steril，2006，43:351

[3]王莉莉，奚其葵.国外米非司酮的临床比较[J].实用妇产科杂志，2007，13(2):74

[4]石一复.子宫内膜异位症的诊断与治疗现状[J].中华妇产科杂志，2006，31(10):580