双气囊小肠镜对不明原因消化道出血病因的诊断

颜红梅,付唆林,叶华曦,刘 蔚,陈江琴,尚红卫

(南昌大学a.研究生院医学部2007级,南昌330006;b.第三附属医院消化内科,南昌330008)

消化道出血是临床上的常见病,多数可以通过胃镜和肠镜明确病因。不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding,OGIB)指常规的胃镜和肠镜等检查不能发现病灶而持续性或反复发作的消化道出血。小肠出血约占整个消化道出血的3%～5%[1],一般常由小肠疾病引起,包括小肠糜烂、溃疡、血管疾病、肿瘤、寄生虫病等。过去对OGIB缺乏特异性的检查手段,主要依靠选择性血管造影、小肠钡剂检查,但总体诊断率很低。近年来发展的双气囊小肠镜(double-balloon enteroscopy,DBE)技术,提高了OGIB诊断率。本文通过采用DEB技术对 31例OGIB患者的检查结果,分析DBE检查的安全性及对病因的诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月至2009年7月南昌大学第三附属医院收治的 OGIB患者 31例,男22例,女9例;年龄17～71岁,平均44岁。在接受DBE检查前均经过胃镜、肠镜、B超等检查均未发现病因;有9例行CT检查,其中2例发现出血病灶(22.2%);14例行胶囊内镜检查,其中 6例发现出血病灶(42.9%);6例行小肠钡剂检查,其中3例发现出血病灶(50.0%)。所有患者均行DBE检查。

1.2 方法

1.2.1 术前准备

经口检查者和胃镜检查相同,禁食12 h;经肛检查者和肠镜检查相同,前晚20:00时口服硫酸镁50 g,30 min后服温水2 000 mL清洁肠道,检查前1 d流质饮食。进镜方式根据症状选择,解黑便者选择经口进镜,暗红色血便者选择经肛进镜,一侧进镜未发现病灶者可择日行另一侧进镜检查。

1.2.2 检查方法

本组患者均在静脉全身麻醉下进行检查,麻醉用药为丙泊酚和芬太尼,麻醉过程中给予全程心电监护。检查前先将20 mL橄榄油注入内镜和外套管之间,起润滑作用。当内镜前端进入肠腔,继续进镜困难时,将内镜气囊充气,使内镜头端不易滑动,然后将外套管沿镜身滑入至150 cm,再把外套管气囊充气,使肠壁相对固定,缓慢拉镜使肠道缩拢在外套管上,可缩短肠道。将内镜气囊放气后,可继续进镜,反复上述过程,可使内镜不断进镜,到达深部小肠。经口进镜的深度以回肠中段为界;经肛进镜的深度以空回肠交界区为界。当内镜抵达相应部位后,可用靛胭脂在黏膜下注射作为检查标志。

1.3 观察项目

观察DBE对OGIB的病因诊断率、不良反应及并发症等情况。

2 结果

2.1 OGIB病因诊断

31例患者行DBE检查均获成功,其中经口检查 20例,经肛检查 5例,经口+经肛6例。25例发现出血病灶,6例未发现出血灶,诊断率为80.6%,详见表1。

表1 25例OGIB患者的病因诊断

2.2 不良反应及并发症

31例患者中,经口进镜者4例出现血氧饱和度轻度下降及咳嗽反应,发生率为12.9%,经过加压给氧及暂停操作后均能缓解症状;经口进镜者术后15例患者有轻微咽喉痛,有2例出现腹胀及咳嗽,经对症支持治疗后症状好转。经肛进镜者有个别出现轻微的腹胀、腹痛,经对症治疗后症状消失。31例患者中未出现出血、穿孔、麻痹性肠梗阻、胰腺炎等严重并发症。

3 讨论

多数消化道出血位于上消化道和结肠,可以通过胃镜和肠镜明确病因。小部分消化道出血通过常规的胃镜和肠镜检查仍不能发现病灶,而出血持续性或反复发作,称作OGIB,一般常由小肠疾病引起,包括小肠糜烂、溃疡、血管疾病及肿瘤等。在DBE问世之前,全小肠检查是一个极其困难的问题[3],OGIB病因诊断也是个难题,既往主要依靠小肠钡剂、血管造影等技术,但总体诊断率不高。

胶囊内镜的出现使得OGIB的病因诊断大大提高,胶囊内镜的检查范围、病灶的整体诊断率和患者的耐受性都有明显提高[4]。胶囊内镜主要依靠肠道蠕动,其前进方式是跳跃性和不可控性,容易漏诊。检查时还可出现胶囊内镜的滞留[5],要通过DBE取出滞留的胶囊内镜。无活检、治疗功能和操作的不可控性是胶囊内镜的主要技术缺陷[6]。

DBE可以根据消化道症状和其他的影像学资料选择经口和(或)经肛方式完成全小肠的彻底、无盲区的检查,并且可在内镜下进行冲水、抽吸,使病变更容易观察、诊断。DBE除了具有检查范围广的优势外,还有直视下图像清晰、操作可控制、能取病理活检等特点。在本研究中,证实了小肠钡剂、CT、胶囊内镜等检查所发现的病变,同时还发现了部分上述检查未发现的病变,行胶囊内镜检查的患者中有1例小肠溃疡、1例小肠息肉漏诊,这2例行DBE检查时被检出。31例OGIB患者行DBE检查,有25例(80.6%)发现出血灶,与May A.等[7-8]报道相似。31例 OGIB患者中以小肠寄生虫病居多(5/31)16.1%,特别是钩虫病是农村不明消化道出血的主要病因。本组中CT检查2例发现小肠肿瘤,通过DBE下行病理活检,分别诊断为小肠腺癌和小肠间质瘤,并且使用靛胭脂黏膜下注射,以作手术标记。因此,DBE对OGIB的病因诊断显著高于其他检查方法。

DBE也可以在内镜下通过工作钳道进行相关的治疗,如对出血量较少的病变最常用的治疗方法是在DBE下氩气凝固治疗(argon plasma coagulation,APC),其次是电灼、黏膜下注射、止血钛夹等止血,还可以进行小息肉电切等。Crohn's病引起的小肠狭窄,可通过DBE进行气囊扩张。本研究中有3例小肠活动性出血在DBE下行钛夹止血;1例行小肠息肉电切术,治疗后随访1年未再出血。

DBE镜身长200 cm,检查时间、操作时间长,在非麻醉状态下经口进镜患者耐受性差,因此患者的耐受性和操作的并发症也是临床医师关注的问题。本研究中,所有患者均采用静脉全身麻醉下行DBE检查,经口进镜者2例出现血氧饱和度下降及咳嗽,经对症治疗后症状缓解,耐受性良好。因此可以认为静脉全身麻醉下行DBE检查是安全、有效的检查方法。DBE检查的主要并发症是出血、穿孔及麻痹性肠梗阻、肠系膜撕裂、胰腺炎等。国外有DBE操作相关严重并发症的报道[9-10],Heine G.D.等[11]报道275例患者中有3例出现检查后急性胰腺炎;May A.等[10]报道3例大于3 cm的息肉切除后发生了穿孔。本组患者无相关并发症出现,因此可以被看作是一项安全的检查手段。

目前DBE对小肠疾病的诊断率高,且有活检、治疗等功能,但检查时间长,费用相对其他影像学检查高,在非麻醉下患者耐受性差,因此综合考虑各种检查的优、缺点,选择一项或数项最适合的检查技术,使患者得到及时的诊断和治疗。

[1] Orlandi M,Inauen W.Chronic gastrointestinal bleeding[J].T-her Umsch,2006,5(1):327-332.

[2] 付唆林,叶华曦,熊锋宝,等.双气囊小肠镜诊断小肠疾病的临床应用研究[J].中国内镜杂志,2007,13(9):952-955.

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