脑卒中后吞咽障碍康复治疗临床观察

朱应征 段继香 甘海珍 周慧娜

河南省红十字会康复医院(郑州卷烟总厂医院)神经康复科 郑州 450000

2007-06～2009-12我神经康复科采用吞咽治疗仪治疗+吞咽功能康复训练,治疗卒中后吞咽障碍取得良好的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料100例患者均为神经康复科住院脑卒中并发吞咽障碍患者,将患者随机分为综合康复组及功能训练组,每组各50例,综合康复组男21例,女29例;年龄45～75岁,平均59.72岁;脑出血 13例,脑梗死37例;假性延髓性麻痹41例,真性延髓性麻痹9例。功能训练组男28例,女22例;年龄49～75岁,平均 60.18岁;脑出血17例,脑梗死33例;假性延髓性麻痹 43例,真性延髓性麻痹7例。2组资料经统计学分析有可比性(P＞0.05)。

1.2纳入标准入选病例诊断均符合1995年全国第四次脑血管病会议制定的诊断标准[1]。全部经头CT或M RI检查确诊,吞咽能力分级标准[2]:(1)重度:完全不能经口摄食;(2)中度:一部分食物能以口摄食,但不能完全维持营养,需静脉辅助营养;(3)轻度:轻度吞咽困难,完全能经口摄食;(4)正常:具有正常摄食吞咽能力。

排除标准:(1)脑卒中后合并中-重度认知障碍或失语症不能配合评估和治疗者;(2)脑卒中吞咽障碍患者同时患有肿瘤者;(3)心脏安置金属架或起搏器并患脑卒中吞咽障碍者;(4)脑卒中吞咽障碍患者生命指标不稳定者(血压、脉搏、呼吸、心率等);(5)并发心梗或合并严重肝肾功能障碍、重症感染、严重糖尿病等患者。

1.3方法

1.3.1 治疗方法:2组均给予神经科的基础治疗,并配合肢体功能训练[3],将100例患者随机分为功能训练组、综合康复组,每组各50例,功能训练组有康复治疗师对病人实施吞咽功能康复训练[4]。①体位:患者取躯干 30°的仰卧位,头部前屈,偏瘫侧肩部以枕垫起,康复师位于患者的健侧,此时进行训练,食物不易从口中漏出,有利于食块向舌根运送。②食物选择:选择密度及形状均一,有适当的黏性,不易松散,易于咀嚼,通过咽部及食道容易变形,不易在黏膜上残留的食物,还要兼顾食物的色、香、味及温度。③一口量:最适于吞咽的摄入一口量正常人20 mL,一口量过多,会从口中漏出或引起咽部残留导致误吸,过少则会因刺激强度不够难以诱发吞咽动作。④进食速度:比较常人缓慢的进食速度进行摄食、咀嚼和吞咽,患者在神志清醒时进行训练,2～3次/d,每餐进食时间控制在45 min左右。⑤咽部冷刺激与空吞咽:将冰冻棉蘸少许水,轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁,然后嘱患者做空吞咽动作,反复训练,使之易于诱发吞咽且吞咽有力。⑥口唇闭锁练习:让患者面对镜子进行紧闭口唇的练习,并同时做口唇突出与旁拉,嘴角上翘,抗阻鼓腮等。⑦下颌运动训练:患者尽量张口,然后松弛及下颌向两侧运动练习。⑧舌运动训练:患者向前及两侧尽力伸舌,伸舌不充分时可用纱布裹住舌尖轻牵拉,然后用力缩舌,促进舌的前后运动。⑨屏气、发声训练[5]:患者深吸气,两手按住桌子或在胸前对掌,用力推压、闭唇,憋气 5 s,然后突然松手,声门大开,呼气发声。⑩促进吞咽反射训练:用手指上、下摩擦甲状软骨至下颔下方的皮肤,引起下颔的上、下运动和舌部前后运动,继而引起吞咽。综合康复组:功能训练+吞咽治疗仪治疗。采用德国生产的吞咽言语治疗仪治疗:①负极放于颈前环状软骨以上,将电极板正极放在第七颈椎处,专用绷带固定。②用吞咽言语诊治仪所带的诊断功能判断病人喉咽部神经肌肉损伤的程度:正常、轻度失神经或完全失神经。③根据诊断结果指导治疗方案的选择,选择INDICAT(处方)功能,病症选择DYSPHAGIA(吞咽障碍)。④治疗27 min,1次/d(预热电刺激7 min,T/R偏瘫肌肉训练20 min)。

1.3.2 评定方法:采用日本洼田俊夫的饮水测试,让患者喝下两三口一茶匙水,如无问题,以药杯盛30 mL温水递给坐着的患者,让其“像平常一样喝下”,观察患者饮水经过。Ⅰ级:一次喝完,无噎呛;Ⅱ级分两次以上喝完,无噎呛;Ⅲ级能一次喝完,但有噎呛;Ⅳ级分两次以上喝完,且有噎呛;Ⅴ级,常常噎呛,难以全部喝完[5]。评定均为同一医师进行。

1.3.3 判断标准:①治愈:吞咽障碍消失,饮水评定Ⅰ级;②有效:吞咽障碍明显改善,饮水试验评定Ⅱ级;③无效:吞咽障碍改善不显著,饮水试验评定Ⅲ级以上。

1.4统计学处理2组间比较采用t检验,前后比较采用配对t检验。应用SPSS 11.0统计软件进行。

2 结果

综合康复组与功能训练组治疗结果见表1～3。

表1 2组患者并发症的比较

表2 2组患者治疗前后饮水测试结果比较

表3 2组患者治疗后的疗效比较 (例)

3 讨论

吞咽障碍根据病因分为精神性、病理性及神经源性吞咽障碍,本文患者均为神经源性吞咽障碍,由真性或假性延髓性麻痹吞咽障碍引起,真性延髓性麻痹损伤主要影响喉肌,是吞咽迷走神经核、舌下神经等下神经元损伤所致,恢复难度较大;假性延髓性麻痹不出现咽喉部感觉丧失,咽反射保留,无舌肌萎缩、肌束震颤和下颌反射亢进等,因此康复训练后预后较好,治疗前吞咽障碍越重疗效越差,与彭化生等[6]的研究结果一致。

吞咽功能训练根据神经促通技术和神经元再塑的原理,通过口唇、面颊部、舌部的主动和被动运动,可促进吞咽和构音器官血液循环,改善咽部肌肉的灵活性和协调性。吞咽言语诊治仪通过输出电流,对喉返神经、舌下神经、舌咽神经等与吞咽功能相关的神经进行刺激,缓解神经元麻痹,促进麻痹受损的神经复苏,从而加强吞咽肌群的运动,缓解肌废用性肌萎缩,加强其功能,改善咽喉部血流,实现吞咽反射弧的恢复与重建[7-8]。从表1、2可以看出脑卒中并发吞咽障碍的患者,在综合康复组和功能训练组治疗中均获得不同程度的疗效,但综合康复组治疗效果优越于功能训练组,疗效显著,不痛苦,患者易接受,大大缩短了患者的住院日,4周康复治疗后综合康复治疗组吞咽障碍评定较功能训练组增高显著,表明在吞咽功能训练基础上辅以吞咽治疗仪治疗,是脑卒中吞咽障碍康复治疗较理想的方法,另外值得一提的是康复训练越早,脑的可塑性越大,吞咽功能及其他功能恢复也就越好。

[1]全国脑血管病会议.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经杂志,1996,29:379.

[2]周维金.脑卒中吞咽障碍的评定与康复治疗[J].现代康复,1999,3(11):1 329.

[3]张靖,王拥军,张姗姗.卒中后吞咽困难的临床检查及康复方法的选择[J].中国康复理论与实践,2004,10(10):632-613.

[4]朱镛连.神经康复学[M].北京:人民军医出版社,2001:552-555.

[5]毕家香,李泽云.运动再学习方案训练脑卒中吞咽障碍[J].中国康复,2004,19(1):36-37.

[6]彭化生,袁春兰.影响脑卒中吞咽障碍康复的相关因素分析[J].中国康复医学杂志,2006,21(2):142-144.

[7]杨柳,王蕾,朱晓东,等.急性脑梗死后吞咽障碍临床分析[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(9):70-71.

[8]侯翠霞,张宝平,张凤春,等.脑卒中吞咽障碍的康复与护理[J].中国实用神经疾病杂志,2008,11(1):130.