高血压脑出血手术治疗

王能江 刘泽洪 孙建中

我院神经外科2007年元月～2009年8月，运用CT定位，开颅手术，治疗高血压脑出血52例，获得较满意的临床疗效。现对52例病例作回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组52例，其中男31例，女21例，年龄46～71岁，平均57岁，52例病人均有5年以上高血压病史。

1.2 临床表现 发病时间3～48h，有意识障碍47例，肢体瘫痪46例，患者瞳孔散大27例，小便失禁30例，病理反射阳性39例，出现呼吸障碍8例，排除动脉瘤、脑血管畸形及肿瘤卒中引起的脑出血，格拉斯哥昏迷评分(G、C、S)在3～11分。

1.3 出血部位及出血量 本组病例均行CT扫描，显示血肿为高密度，中线结果有不同程度移位，其中壳核出血27例，内囊出血13例，外囊出血6例，丘脑出血2例，脑皮质出血4例，小脑半球出血2例，破入脑室29例，出血量按多田公式计算：40～60ml19例，61～80ml21例，81～100ml8例，101～200ml4例。

1.4 手术时机，超早期手术(发病后6h以内)18例，早期手术25例，延期手术9例。

1.5 治疗方法 52例病人均在气管插管全麻下行骨瓣开颅，于血肿表面皮层穿刺发现血肿后，切开皮层2～3cm，进入血肿腔，用吸引器分块吸除血肿，双极电凝止血，止血纱布或明胶海绵生物胶贴附于手术腔内壁，术腔置软像胶管引流，破入脑室者在血肿清除后行脑室外引流。昏迷病人，短时内不易恢复者，行气管切开术。术后24h常规CT复查，视术腔残存血肿量的多少，引流管内注入3～10万u尿激酶，夹闭4h后开放，2次/d，3～6d管，如引流液出血量较大，可适当延长拔管时间，一般尽早拔除。

2 结果

2.1 一般情况 术后24h常规CT复查发现30例血肿完全清除，11例血肿清除90%，11例血肿清除80%，中线移位明显恢复，死亡12例，死亡率23.8%，死亡原因6例子中枢衰竭，7例多器官功能衰竭。术后消化道出血24例，急性肾功能衰竭2例，严重肺部感染29例，手术后再出血18例。按GOS评分标准随访3月，恢复良好12例，占23.8%；中残26例，占50%；重残5例，占9%；植物生存2例，占3.7%；死亡7例，占15.5%。

2.2 手术时机与疗效的关系 超早期手术良好率显著高于早期手术和延期手术，不良率和死亡率显著低于早期手术和延期手术，差异均具有统计学意义(P＜0.05)。早期手术的疗效也优于延期手术，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.3 血肿量与疗效的关系 出血量＜80ml者疗效明显优于＞80ml者，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.4 GCS评分与疗效的关系 GCS评分＞8分者疗效明显优于＜8分者，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

3 讨论

我国出血性脑卒中占全部中风病人的21%～48%，死亡率和致残率居各类卒中首位，发病后一个月内病死亡高达30%～50%，存活者中超过30%。遗留神经功能碍障。目前，国内外对各种手术方法的选择仍有争议，我国亦缺乏出血性脑卒中外科治疗规范。手术清除脑内血肿的目的是减轻占位效益。防止血肿进一步扩大，阻断血肿释放毒素性物质，从而降低病死亡和致残率。外科手术在出血性脑卒中治疗中应用差异很大，在美国手术者仅占20%，德国和日本则超过50%。Femandes等指出，外科治疗可降低死亡率和术后依赖。

3.1 手术适应证 ①出血后保留一定程度的意识和神经功能，其后逐渐恶化，但脑疝表现尚不明显，说明其原发性损害还有逆转的可能，病情的恶化常与颅内压增高密切相关，手术可挽救生命，应积极予以手术。②小脑出血，由于出血靠近脑干，而且出血不可逆转恶化之前，多无明显先兆。为了防止上述情况发生，应积极手术。出血量小于10ml者，暂不手术。③脑干出血急性期很少成功。如发现脑室内出血，出现脑积水行引脑室外引流或分流术。

3.2 手术时机 从病理生理变化方面看，脑出血后6～7小时血肿周围开始出现脑水肿，脑组织坏死，而且随时间增大而加重。本组手术疗效统计结果显示，超早期(6h内)和早期(24h内)疗效明显优于延期手术(24h后)，因此支持早期手术，解决颅内高压问题。

3.3 手术方法 开颅血肿清除术，穿刺清除血肿，微骨窗入路清除血肿三种方法，据国外大宗统计比较，微显窗入路清除血肿效果比其余二种好。国内大部分医院引开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，有时加气管切开术。

3.4 术后处理 ①保持血压稳定，防止过高造成再出血，过低导致脑血流不足；②控制颅内压增高，减轻高颅内压所致的继发性损害；③防止并发症。加强护理，保持水电解质平衡，以及补充营养。术后常见的并发症是肺部感染、消化道出血等。

3.5 外科治疗结果 (1)影响疗效因素的分析：①意识水平，意识水平可直接反映病情程度。本文统计显示GCS评分＞8分疗效明显优于小于8分者。因此，术前意识状态与手术疗效有极大关系。②出血量及部位：出血部位深浅与预后关系密切。显而易见，深部出血可直接影响脑重要结构，死亡率高。通常皮质下，壳核外侧出血者，手术疗效满意。丘脑出血则较差，脑干出血更差，小脑出血如诊断治疗及时，外科疗效明显优于内科，本文统计显示出血量小于80ml者疗效显明优于大于80ml者；③年龄因素应排除心、肺、肾疾患。血压高于200/120mlg者效果差。2)手术效果：高血压脑出血的手术疗效，由于各家选病例不同，以及影响疗效因素很多，所以差异很大。以前手术死亡率50%左右，CT问世后，定位明确，采用早期或超早期手术，死亡率降至25%左右。

表1 手术时机与疗效[n(%)]

表2 血肿量与疗效[n(%)]

表3 GCS评分与疗效[n(%)]

4 出血性脑卒中发病相关因素及预防

出血性脑卒中与环境和遗传因素有关，精神压力、饮食(如高盐摄入)、高血压、高血糖，年龄和吸烟是脑卒中诱因，本组50～70岁病人本例最高，占60%，64.6%合并高血压，其次为烟酒史。因此高血压病人加强血压监测，提倡健康生活方式，可明显降低卒中发病率。

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