开腹与腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术治疗子宫良性病变临床分析

李晓红 谢虹

全子宫切除术是治疗子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜复杂性或不典型增生等妇科良性疾病的常见手术之一。传统的术式多为开腹完成，其最大的缺点是腹部创伤大，术后切口感染、肠粘连等并发症发生率高，病人恢复慢，随着腹腔镜技术的提高，近年来腹腔镜辅助下阴式全子宫全切除(laparoscopically assisted vaginal hysterectomy, LAVH)将传统的子宫切除术带入了微创领域，本院2008年1月～2009年12月行LAVH共46例，取得了较好的效果。现将同期行传统开腹全子宫切除术(total laparoscopic hysterectomy, TAH)患者进行回顾性对比分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院对子宫良性病变行LAVH共46例，年龄36～63岁；有腹部手术史6例。手术指征：子宫肌瘤32例，子宫腺肌病7例，子宫内膜复杂性或不典型增生3例，CINII～III级4例，其中合并卵巢子宫内膜异位囊肿2例，合并卵巢单纯性囊肿3例，合并卵巢畸胎瘤1例，子宫最大如孕10周。同时随机选择同期TAH45例作为对照组。

1.2 手术方法 LAVH组采用15～30度头低脚高膀胱截石位，置气管镜插管全身麻醉，放置举宫器，按腹腔镜手术常规在脐空及下腹共做三个穿刺点置镜及操作。常规形成气腹，压力维持14mmHg。5例盆腔粘连及6例卵巢囊肿先在镜下行粘连分解及卵巢囊肿剥出或切断骨盆漏斗韧带。双极电凝切断二侧子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带(需切除一侧或双侧附件者)。打开膀胱子宫腹膜，游离宫旁组织，转为阴式手术。经阴道处理子宫主韧带、宫骶韧带及子宫动脉血管后从阴道拉出子宫，经阴道缝合腹膜及阴道壁。最后腹腔镜下检查盆腔创面，确认止血完善再冲洗盆腔，完成手术。TAH组麻醉后取仰卧位，开腹后按常规手术步骤行全子宫全切除术；同时行一侧或双侧附件切除12例，卵巢囊肿剥出3例，盆腔粘连分解10例。

1.3 观察项目 观察比较两组手术时间、术中出血量、术中和术后并发症及术后最高体温，排气时间、住院时间等情况。

1．4 统计学处理 对两组数据采用t检验。

2 结果

两组手术均顺利，LAVH组46例术中无一例发生严重术中及术后并发症。LAVH组与TAH组手术时间差异无显著性(P＞0.05)。术中出血量及术后恢复情况比较见表1。LAVH组平均术后疼痛时间、平均术后肛门排气时间、平均住院时间均短于TAH组，且LAVH组术后的疼痛程度轻，只有6例应用镇痛剂，而TAH组有34例应用镇痛剂，两组比较差异有显著性(P＜0.01)。LAVH组术后病率明显少于TAH组，见表1。LAVH组术后无并发症发生；TAH组术后2例腹部切口脂肪液化折线，经换药切口Ⅱ期缝合愈合。术后随访3个月，两组患者均恢复良好。

3 讨论

子宫切除术是目前仅次于剖宫产术的第二常见妇产科手术，占腹部手术的第三位[1]。传统的全子宫切除术经开腹(TAH)完成，TAH操作难度相对较低，器械要求不高，并且由于腹壁切口大，手术视野暴露清楚，其适应证广，不受子宫大小的限制，术中易处理较大的子宫和盆腔肿块，可采用各种方法进行术中快速止血。但其存在腹壁切口长、术中对腹腔脏器特别是肠道等的干扰多，因此患者术后恢复时间长，盆腔粘连机会增加[2]。

腹腔镜下子宫切除术由1989年Reich首次报道，国内1993年刘彦开展了国内的第1例腹腔镜子宫切除术。近年来各种术式逐渐推广，目前已广泛地应用于临床，腹腔镜全子宫切除术和腹腔镜辅助下经阴道子宫切除术已成为非常成熟的全子宫切除术[3]。随着近年来微创技术的发展，妇科腹腔镜技术得以在临床上广泛应用。LAVH已成为技术成熟的子宫切除方法之一。本研究资料结果显示，LAVH组患者的术中出血量、术后肛门排气时间、住院时间都明显优于TAH组患者，差异有显著性。因此我们认为LAVH手术患者痛苦少，术后恢复快，腹部切口并发症少，住院时间短，胃肠道功能紊乱等并发症少。LAVH手术不仅发挥了腹腔镜手术的优势，如创口小，借助腹腔镜光学系统，更好的暴露盆腔视野，明确盆腔内子宫及双侧附件的情况，同时盆腹腔受到外界干扰少，对局部内环境影响较小，同时LAVH又保留了阴式手术的优点，在腹腔镜的辅助下，可以处理一些单纯阴道手术切除子宫时处理宫旁及附件部位盆腔粘连困难的难题，手术结束后还可检查阴道残端缝合情况、有否出血以及盆底组织结构情况，扩大了经阴道切除的范围，降低了阴式子宫切除术的难度及并发症发生率。故LAVH是临床上值得推广应用的一种子宫切除的好方法。

表1 两组手术情况比较

腹腔镜子宫切除手术是一种高风险手术，手术能否顺利完成，取决于多种因素，不仅仅要选择合适的病例，掌握好手术禁忌证，同时还必须要求手术医师具备娴熟的镜下操作技术和手术经验，有一支配合默契、围手术期处理能力强的手术组成员及有精良的腹腔镜设备等[4]。文献报道LAVH手术时间明显少于TAH时间[5]，但本文资料显示，我院进行LAVH手术时间与TAH相比无显著性差异(表1)，这就要求我们须进一步提高手术医师镜下操作技巧，尤其是镜下缝合和止血技术，加强腹腔镜手术的培训，临床中随着镜下操作技术的熟练、腹腔器械的发展，镜下子宫切除的时间会明显缩短。相信随着外科微创技术的不断提高，器械设备的更新，腹腔镜手术将更加完善，在临床上的应用更加广泛。

[1]Summitt R L.Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy:a review of usefulness and outcomes[J].Clin Obstet Gynecol,2006,43(3):584-586.

[2]刘新民.妇产科手术学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2005:87.

[3]张菊新,凌箫鸣,李荣丽.等.腹腔镜辅助阴式全子宫切除术29例分析[J].实用诊断与治疗杂志,2006,17(2):85-86.

[4]Cheng YL,Jia HF,Wei CC,et al.Comparison of total lapermcople hysterectomy and laroscopically assisted vaginal hysterectomy[J].Gynecol Obstet Invest,2007,53:214-219．

[5]李光仪,尚慧玲,陈露诗.腹腔镜下不同子宫切除术2272例临床分析[J].中华妇产科杂志,2006,40(3):168-170.