糖尿病足坏疽愈合的影响因素及护理

张彩霞 张彩萍

糖尿病足坏疽是糖尿病的一种慢性并发症，其病因复杂，可由神经营养不良，动脉粥样硬化和外伤等多种因素引起[1]是严重危害糖尿病患者健康的并发症。在美国、西欧等国家造成的截肢率达13%，随年龄的增大发病率有提高的趋势[2]。据文献报道[3]全球1.5亿糖尿病病人中15%以上将在生活的某一时段发生足溃疡和坏疽，在我国糖尿病发病率高达1%～2%，且每年以0.1%的速度递增，糖尿病导致的截肢较非糖尿病病人高20倍，但是85%由糖尿病足导致的截肢是可以通过充分的护理而避免的。现从我院2004年8月～2008年8月就诊的糖尿病足坏疽患者中随机抽67例患者，对影响愈合因素进行分析，并给予相应的护理措施，以提高糖尿病足坏疽患者的生活质量。

1 对象及方法

1.1 研究对象 从2004年8月～2008年8月入住我院的200例糖尿病足坏疽患者中随机抽取67例，诊断依据经典的wagner分级法及1995年中华医学会第一届全国糖尿病足学术会制定的诊断标准。其中，男性41例，女性26例，年龄31～84岁，平均57.34岁。文化程度：小学及以下24例，中学35例，大专8例；职业：干部22例，工人18例，农民20例，其他7例。按住院时间分为愈合时间≤3个月组和愈合时间＞3个月组。

表1 年龄、病程、空腹血糖与痊愈情况(x±s)

表2 糖尿病足坏疽影响因素及痊愈情况(x±s)

1.2 研究方法 采用自行设计的糖尿病足调查表进行资料收集。内容包括病人姓名、性别、年龄、职业、文化程度、身高、体重指数、血糖监测、血压、血脂(住院第二天血脂情况)，病程、坏疽程度、并发症情况，糖尿病足相关知识掌握及足部护理情况以及心理承受能力等，并对67例病人逐一进行登记，便于给予相应的护理及长期随访。

1.3 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件进行分析处理，计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验。

2 结果

见表1，表2。

3 讨论

3.1 微循环障碍是影响糖尿病足坏疽愈合的重要因素 糖尿病患者由于病程长，易出现思想麻痹，导致治疗不正规，饮食控制不严格等，使血糖处于高水平状态，致糖化血红蛋白升高，之后糖化血红蛋白粘附于红细胞内膜，使血液粘稠度升高，血液流动性下降，造成组织缺血缺氧，加重微血管病变，使发生糖尿病足坏疽后愈合延迟。

3.2 糖尿病足坏疽的愈合与年龄有明显关系 本资料显示，糖尿病足坏疽多发生于40岁以上男性病人，并随年龄增加而增多。与文献报道[4]相符，其原因与多种因素有关，尤其是随年龄增加动脉硬化发生率增高，修复能力下降，愈合时间延长，我们认为男性病人活动量大，卫生状况欠佳，依从性差，也是影响愈合的因素之一。

3.3 血脂中脂蛋白(a)[LP(a)]是动脉硬化的独立危险因素研究中发现，血脂中脂蛋白(a)是影响糖尿病足坏疽愈合的重要因素，而TG(三酰甘油)、TC(总胆固醇)、HDL(高密度脂蛋白)、LDL(低密度脂蛋白)与糖尿病足坏疽无明显相关性，因为LP(a)水平主要是由遗传因素决定，且与载脂蛋白(a)[APO(a)]基因多态性有关，由于糖尿病周围血管病变与周围神经病变是糖尿病足发病基础，而LP(a)通过其内含APO(a)影响内皮细胞表面纤溶性及变换转化生长因子B活性而促发动脉粥样硬化，加重周围血管病变，进而导致糖尿病足坏疽发生。

3.4 血糖长期控制不佳，造成高凝状态，是影响糖尿病足坏疽愈合的最关键因素 在研究中发现，空腹血糖越高，发生糖尿病足坏疽后愈合时间越长，有规律的监测血糖，使血糖控制在正常水平，是使糖尿病足坏疽愈合的关键因素。

3.5 局部感染合并骨质破坏等使坏疽的皮肤创面愈合时间延长 本组资料显示，局部感染合并骨质破坏等使坏疽的皮肤创面愈合时间明显延长。原因可能是糖尿病患者的白细胞的趋化功能降低，吞噬和杀菌功能下降，导致患者容易感染，一旦感染就迅速扩大，加重，造成糖尿病足坏疽的发生和发展。糖尿病足坏疽局部假如存在骨质破坏，可以作为异物或化脓灶，使坏疽创面更不易愈合。

3.6 高血压是影响糖尿病足坏疽愈合的又一因素 高血压持续及进展，即可引起全身小动脉病变，表现为小动脉玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖，管壁增厚，管腔狭窄[5]。管腔狭窄容易造成局部缺血缺氧，从而影响糖尿病足坏疽的愈合。

3.7 焦虑和抑郁对糖尿病足坏疽的愈合有严重影响 焦虑及抑郁可导致生长激素、高血糖素、肾上腺皮质激素的大量分泌，使血糖进一步增高，使糖尿病足坏疽愈合时间延长。通过心理护理，可以降低焦虑和抑郁症状，从而使血糖降低，加快糖尿病足坏疽愈合。

3.8 知识缺乏是影响糖尿病足坏疽愈合的主要因素 本调查显示，大部分糖尿病病人注重于药物使用，而对糖尿病足的防护重视不够，缺少足部护理的有关知识，直到出现糖尿病足才引起重视。况且糖尿病病人大部分时间在院外治疗，对足部的防护知识极为缺乏，盲目错误的足部护理对糖尿病足的防治及愈合不能起到积极作用，相反，可能引起足部组织抵抗力减弱、损伤或进一步感染。

3.9 护理

3.9.1 知识缺乏 预防糖尿病足的发生，必须具备正确的防护知识，应注意以下几点：(1)讲究足部卫生，保持双足干净、干燥，每天用39℃～40℃温水泡脚。(2)脚的皮肤干燥，可涂些润滑油脂。(3)袜子不要太大，不要穿有松紧带的袜子或有补丁的袜子，以防脚受压影响血循环，冬季保持足部温暖，但不宜用热水袋或小水炉暖脚，以免烫伤。(4)穿宽松舒适的平底鞋。穿鞋前要检查鞋内有无异物或粗糙之处，鞋不合适或长时间行走导致足底压力过大，表现为局部茧子的形成。(5)学会正确修剪指甲，用平剪手法剪成弧形。(6)勿长时间双腿交叉，以免压迫血管和神经。(7)禁忌吸烟，因吸烟可使血管收缩，影响血液循环。(8)学会检查足部，若足的局部皮肤有红、肿、热、痛，但感染未发生扩散及没有水疱者应卧床休息，局部保持清洁，避免受压。对有水疱的病人保持局部清洁，大水疱应在无菌操作下抽出渗液，预防继发感染。水疱干枯后形成痂皮，任其自然脱落，切勿强行剥脱，若足部有温度改变，感觉异常，趾甲变形等应及时就医，防止贻误病情。对于足部感觉迟钝者，护理人员应教会家属以手试温以免烫伤。要避免足部针灸、热疗和刺激性外用药涂抹，以免引起皮炎、坏疽和感染的发生。

3.9.2 饮食护理 合理营养，患者三餐要做好定时定量，合理搭配，补充足够的蛋白质和各种维生素，禁吃含糖量高的糖类食品及含胆固醇高的食物。患者和家属及医务人员可以共同制定一份饮食计划，让患者循序渐进地控制饮食，控制总热量，一日三餐合理分配，一般按1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3的比例，总热量按每日每公斤体重30kcal，其中蛋白质的供给量可酌情加至每日1.5g/kg体重左右，以利组织愈合，糖类在总热量中占50%～60%，脂肪每日每公斤体重0.6～1.0g，多吃杂粮及豆制品，不吸烟不酗酒。

3.9.3 针对危险因素给予相应的护理

3.9.3.1 局部感染合并骨质破坏患者要及时清理创面 首先对感染的范围给予正确的评估，清创范围应扩大到非感染组织，目的是清除坏死组织，促进肉芽生长，分泌物及坏死组织多者可先用过氧化氢溶液冲洗创面，以清除脓性分泌物，预防厌氧菌的生长，再用生理盐水100ml＋普通胰岛素40u＋6542针50mg＋庆大霉素80万u配制成的混合液体浸湿敷于清创后的创面上，每日用注射器抽上述混合液将创面上的纱布滴湿2～3次，在有肉芽组织生长并有治愈倾向时停止使用。对感染明显者，静脉可给予抗感染药物。

3.9.3.2 控制血糖 通过健康教育，教会患者自测血糖，常规监测患者空腹、三餐前、三餐后2小时、睡前(22：00)血糖，必要时监测0：00及3：00血糖变化，以便调整药物的用量，鼓励患者规范治疗，预防低血糖的发生。

3.9.3.3 改善微循环，营养神经 在控制血糖同时活血化瘀、扩张血管予以改善微循环，营养神经等治疗。每日以生理盐水250ml＋血栓通15ml静脉输注，同时每日肌注维生素B1100mg,维生素B12500ug,15天为一疗程。血栓通可使血流变多项指标改善，对糖尿病足有改善临床症状的功效。可有效改善微循环障碍及组织缺血缺氧。维生素B1和维生素B12可促进周围神经功能恢复，加速糖尿病足坏疽的愈合。

3.9.3.4 用药指导 指导患者遵医嘱，按时服药，知道药物名称，了解药物的副作用，正确掌握药物的剂量及服用方法，学会自我监测血压，定时复查血糖、血脂、肝功能、肾功能等，根据病情变化进行调整，不可随意自行停药或增减药物。

3.9.3.5 舒适和安全的护理 护理人员指导患者卧床时伸直肢体，坐位时要给患者支持保护，同时辅助患者抬高肢体，避免压迫肢体。夜间患者下床易造成外伤，嘱患者晚间下床必须有家人的陪护。

3.9.3.6 心理护理 糖尿病是一种常见的心身疾病，心理社会因素在其发展和转归中起着重要作用，尤其是不良情绪如焦虑、抑郁对糖尿病的代谢控制及转归有消极影响。因此，要建立良好的护患关系，以亲切礼貌的语言与病人交谈，询问病史，了解其心理活动，强调焦虑、抑郁等不良因素是导致血糖升高的不利因素，以热心真诚的态度打动病人，以取得信任。此外，还要做好家属的工作，使之与医护人员共同关心体贴支持病人，鼓励病人之间交流，提高自我调节能力，使患者看到病情好转的希望，增加战胜疾病的信心，消除各种心理障碍，能够更好地回归家庭和社会。

总之，高血压史、血脂异常、微循环障碍程度、局部感染合并骨质破坏、空腹血糖以及患者的年龄及糖尿病的病程以及对糖尿病足知识的了解程度和对糖尿病足坏疽的心理承受能力等可影响糖尿病足坏疽的愈合，积极干预上述因素并给予相应的护理，有利于患者的早日愈合，减少截肢的发生，提高患者的生活质量。

[1]程桂玲,张翠平.山莨菪碱治疗糖尿病性下肢溃疡[J].护理研究,2003,17(9A):1024.

[2]Miyajima S,Shirai A,Yamamoto S,et al.Risk factors for major limb amputations in diabetic foot gangrene patients[J].Diabe-tes Res Clin Pract,2006,71(3):272-279.

[3]蒋荔平.24例糖尿病足的护理[J].家庭护士,2008,6(2A):306-307.

[4]崔玉鲜,侯泽,薛华，等.糖尿病足危险因素分析[J].护理研究,2005.19(6B):1061-1062.

[5]叶任高.内科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2003:260.