肺结核病人院内感染病原菌及其耐药性检测分析

陈子芳 魏海冬 劳海黎 胡立珍 王松涛 周蕾

(山东省滨州市结核病防治院 惠民 251700)

肺结核是慢性传染病,化疗需要多种抗结核药物联合用药,疗程长,肺结核病人经常并发下呼吸道感染。为探讨肺结核病人下呼吸道感染病原菌的分布及其耐药状况,以期为临床制定防治合并感染的有效措施,现对我院近期住院肺结核病人痰标本微生物检测情况,作回顾性分析,报告如下。

1 材料和方法

1.1 对象 2007年10月至2008年9月我院住院肺结核病人痰液普通细菌培养312例,男性195例,女性117例,年龄18～75岁,其中,普通致病菌培养阳性139例(肺结核病合并下呼吸道感染组),培养无致病菌生长173例。同期,其他疾病患者(肿瘤149例,高血压28例,脑血管病变 21例,外伤 11例)痰液普通细菌培养209例,男性 116例,女性93例,年龄45～71岁。其中,普通致病菌培养阳性47例(非肺结核合并下呼吸道感染组),培养无致病菌生长162例,二组间作对比分析。

1.2 方法 用无菌瓶留取病人住院72 h后肺深部痰液,立即送检,连续2次培养的优势菌株,即初次接种生长的菌落,在平板上大于3个“+”确定为感染菌。细菌鉴定和药敏试验用MicroScan auto-SCAN4型微生物分析仪,超广谱β-内酰胺酶(ESBL)采用美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)的纸片扩散确证法,耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林表皮葡萄球菌(M RS)检测按NCCLS的苯唑西林盐琼脂筛选法。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923。

1.3 统计学处理 对病人进行统一表格登记,统计项目包括病人的姓名、年龄、性别、入院时间、抗结核药物使用的时间等,采用计算机软件SPSS11.0进行相关资料统计分析。

2 结果

2.1 基本情况 312例住院肺结核病人,平均年龄(41.5±33.5)岁,平均住院时间(17.5±9.6)d,抗结核药物平均用药时间(36.2±21.9)d,痰标本干酪样34例,脓性67例,黏稠性 121例,米粥样90例。312例肺结核病人痰液普通细菌培养,致病菌培养阳性139例,占44.6%,培阴173例,占55.4%。同期非肺结核患者痰液普通细菌培养209例,致病菌培养阳性47例,占 22.5%,培阴162例,占77.5%。

2.2 细菌感染与病程关系 肺结核病人经抗结核化疗1周后,病人合并下呼吸道感染者明显增多,为127例,占91.4%(127/139),病人住院时间、化疗时间与院内感染呈正相关性,非肺结核合并下呼吸道感染组治疗 2周后,合并感染者明显增多,占63.8%(30/47)(表 1)。

2.3 细菌感染与基础疾病关系 312例住院肺结核病人中,合并糖尿病32例,其中,合并下呼吸道感染21例,占65.6%(21/32);无合并糖尿病者280例,但合并下呼吸道感染118例,占42.1%(118/280)。二者差异有统计学意义(χ2=6.41 P＜0.05)。合并COPD 56例,同时合并下呼吸道感染49例,占87.5%(49/56);无合并COPD 者256例,但合并并下呼吸道感染者90例,占 35.2%(90/256)。二者存在差异有统计学意义(χ2=50.96 P＜0.01)。合并支气管扩张17例,同时合并下呼吸道感染11例,占64.7%(11/17);无合并支气管扩张者295例,但合并下呼吸道感染者 128例,占43.4%(128/295)。二者差异无统计学意义(χ2=2.96 P＞0.05)。

2.4 细菌感染与病灶性质关系 312例住院肺结核病人中,有肺空洞45例,同时合并下呼吸道感染19例,占42.2%(19/45);无肺空洞者267例,但合并下呼吸道感染者120例,占44.9%(120/267)。二者差异无统计学意义(χ2=0.12 P＞0.05)。病灶位于双侧 68例,同时合并下呼吸道感染 39例,占57.4%(39/68);病灶位于右侧136例,同时合并下呼吸道感染59例,占43.4%(59/136)。二者差异有统计学意义(χ2=3.54 P＞0.05)。病灶位于左侧108例,同时合并下呼吸道感染 41例,占 38.0%(41/108)。与病灶位于双侧者比较差异有统计学意义(χ2=6.33 P＜0.05)。与病灶位于右侧者比较,二者差异无统计学意义(χ2=0.73 P＞0.05)。

表1 病人合并下呼吸道感染例数与住院时间关系

表2 47株病原菌分布情况

2.5 非肺结核合并下呼吸道感染组致病菌构成非肺结核合并下呼吸道感染组分离的47株普通致病菌中,革兰阴性菌28株(59.6%),革兰阳性 16株(34.0%),真菌3株(6.4%)(表2)。

2.6 非肺结核合并下呼吸道感染组耐药情况 见表 3、4。

表3 28株革兰阴性菌耐药情况(%)

表4 16株革兰阳性菌耐药情况(%)

2.7 肺结核合并下呼吸道感染组致病菌构成 肺结核合并下呼吸道感染组分离的139株普通致病菌中,革兰阴性菌86株(61.9%),革兰阳性菌32株(23.0%),真菌21株(15.1%),大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 ESBL检出率分别为66.7%(6/9)、57.9%(11/19),MRSA检出率为82.4%(14/17),MRS检出率66.7%(2/3)。普通致病菌分布情况见表5。

2.8 肺结核合并下呼吸道感染组耐药情况 革兰阴性菌和革兰阳性菌耐药率较高,多为多重耐药,详见表 6、7。

表5 139株病原菌分布情况

表6 86株革兰阴性菌耐药情况(%)

表7 32株革兰阳性菌耐药情况(%)

3 讨论

医院感染分为内源性和外源性感染两种,内源性感染来源于病人自身原有的病菌,又称为自身感染。外源性感染包括来源于周围环境病菌感染,病人之间的交叉感染和医源性感染,受传染源、传播途径和易感人群三个环节的影响。肺结核病人住院病房环境病原微生物密度较大,病人长期使用抗结核药物,化疗疗程长,住院时间长,病人体质衰弱,机体免疫功能下降[1],其呼吸系统生理功能减退,支气管黏膜纤毛对吸入病原体的清除作用及肺巨噬细胞的吞噬作用减弱[2],肺结核病人作为易感人群,容易造成外源性感染。同时,病人由于大量广谱抗生素的使用,造成下呼吸道正常菌群紊乱,使得条件致病菌过旺生长以及其他致病菌和真菌感染。

肺结核合并下呼吸道感染组中,革兰阴性菌86株(61.9%),占主要地位,革兰阳性菌 32株(23.0%),真菌 21株(15.1%),与国内有关报道[3-4]结果相似,肺结核合并下呼吸道感染者比例(44.6%)高于非肺结核合并下呼吸道感染组(22.5%),且91.4%结核病人为抗结核化疗1周后感染,结核病人合并糖尿病、COPD、支气管扩张以及结核双肺病灶者,并下呼吸道感染率较高,感染率依次为65.6%、87.5%、64.7%和57.4%。结核药物在治疗肺结核病的过程中,对呼吸道寄生的正常菌群不可避免地造成微生态失衡,抗结核药物1周左右明显抑制敏感菌群,而耐药菌群出现过旺生长,导致机体呼吸道炎症。感染细菌耐药率较高,多为多重耐药菌株。ESBL产于革兰阴性杆菌,大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌最常见,产ESBL菌患者相对于非产ESBL菌患者更容易出现多重细菌感染,多重感染的细菌之间不仅可以相互协同,增强致病能力,而且细菌之间可以通过质粒结合转化等多种形式,获得其他耐药基因,形成多种药物耐药[5]。

肺结核合并下呼吸道感染组和非结核合并下呼吸道感染组感染革兰阴性菌分别为61.9%、59.6%,感染革兰阳性菌分别为 23.0%、34.0%,真菌为15.1%和6.4%。细菌耐药结果中,肺结核合并下呼吸道感染组和非结核合并下呼吸道感染组革兰阴性菌中,环丙沙星、加替沙星及左氧氟沙星耐药结果相似,且耐药率较低,革兰阳性菌除新内吉、利福平、万古霉素外,二类细菌耐药率,结核合并下呼吸道感染组明显高于非结核合并下呼吸道感染组。

抗结核联合药物中的抗生素,对革兰阳性菌有明显抑制作用,非肺结核合并下呼吸道感染组病人合并革兰阳性菌感染者占34.0%,合并真菌感染者为6.4%,肺结核病人合并革兰阳性菌感染者所占比例下降(23.0%),且合并真菌感染者增加(15.1%)。肺结核病人合并下呼吸道感染可诱发呼吸衰竭[6],真菌感染可诱发哮喘等[7],使结核病死亡率明显增高。

为此,对肺结核病人作合理抗结核、抗菌治疗的同时,要对病人进行有效的医院感染的预防控制,隔离传染源、切断传播途径、保护易感人群,对住院环境按消毒技术规范,严格隔离、消毒及无菌操作,及时进行痰菌药敏检测,合理调整抗生素,防止呼吸道微生态失衡,以避免或减少病人继发下呼吸道感染,支持结核病顺利有效的治疗。

[1]李月翠,黄晓东,唐神结.95例活动性肺结核免疫检测结果分析[J].中国防痨杂志,2005,27(5)：319-321.

[2]朱耀进,许龙.加替沙星治疗老年肺结核合并下呼吸道感染疗效观察[J].中国防痨杂志,2005,27(5)：325-327.

[3]刘朝晖,陈劲龙,谢长江,马洪明 ,周玉明.老年患者医院获得性肺炎病原菌及耐药性监测[J].国际呼吸杂志,2008,28(14)：835-837.

[4]胡建荣 ,李庆云.外科术后下呼吸道感染的致病菌及其耐药性[J].临床肺科杂志,2005,10(3)：315-317.

[5]李振华,邢丽华.老年人产超广谱β-内酰胺酶菌感染的治疗新进展[J].国际呼吸杂志,2008,28(14)：871-873.

[6]任蕾,李庆云,杜井波,李敏,吴赟,刘晓嫣.脑卒中患者并发下呼吸感染的相关因素分析[J].临床肺科杂志,2008,13(10)：1277-1278.

[7]文昭明.呼吸系统变态反应疾病诊断治疗学[M].北京：中国协和医科大学出版社,2002：180-187.