二期翻修术治疗人工全髋关节置换术后感染

韩 枫

（河南省商丘市第一人民医院骨科，河南商丘 476100）

人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是一种治疗各种髋关节终末期病变安全有效的方法。近年来在各级医院普遍开展，技术日趋成熟，然而各种并发症仍时有发生，其中术后感染是THA“灾难性”的并发症，往往造成手术彻底失败。二期翻修术被广泛认为是THA后感染治疗的“金标准”[1]。本研究通过随访2004年7月～2010年7月接受二期翻修治疗THA术后感染的12例患者，得到满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2004年7月～2010年7月于本科确诊为THA术后感染并行二期翻修术治疗的12例患者进行随访，随访时限为2～6年，平均 4年；年龄 42～75岁，平均 67.7岁，其中，男 7例（7髋），女5例（5髋）。初次THA病因：股骨头缺血性坏死6例，股骨颈头下型骨折6例。所有患者均彻底清创后置入抗生素骨水泥临时假体旷置，感染控制后行二期翻修术。术后定期随访获得完整随访资料，采用Harris评分、实验室检查及影像学检查评价疗效。

1.2 确诊标准

所有确诊患者均有发热、疼痛、全身不适等症状，部分患者有患处皮温升高、窦道形成、脓液流出等情况，结合实验室检查及X线表现综合作出诊断。确诊标准如下：①存在与髋关节相通的窦道；或术前、术中发现脓液；②关节腔穿刺细菌培养阳性；③术中标本细菌培养阳性；④血沉＞30 mm/h；C反应蛋白＞10 mg/L。如符合①可确诊为感染，②～④至少符合2项可确诊为感染。

1.3 方法

1.3.1 一期清创 所有12例患者均在全麻下行彻底清创，走原THA切口，取出假体及骨水泥等异物，清除所有炎性组织，完整切除窦道。取不同部位标本至少3份行细菌培养。大量0.9%NaCl溶液冲洗创口，过氧化氢溶液冲洗，碘伏液浸泡15 min。抗生素骨水泥制作临时性假体植入髓腔，关节复位。切口内放置引流管，48 h内拔除。术后根据细菌培养结果静脉应用敏感抗生素2周，2周后如无感染征象，改用口服抗生素6周。

1.3.2 二期翻修 经系统治疗后，如无感染症状和体征、实验室检查结果正常则可行二期翻修。走原入路进入髋关节，取出临时骨水泥假体，大量0.9%NaCl溶液冲洗，过氧化氢溶液冲洗和碘伏液浸泡，选择合适的翻修假体及重建方法重建关节。取不同部位标本至少3份进行细菌培养。切口内放置引流管，48 h内拔除。静脉应用敏感抗生素治疗2～4周后口服抗生素8周左右。根据具体情况决定患者关节活动及负重时间。

1.3.3 随访 所有患者均得到随访，术后1、3、6、9、12个月各随访1次，1年以后每年随访1次。随访内容包括症状和体征、血常规、血沉、C-反应蛋白、X线片和Harris髋关节功能评分。Harris评分，90～100 分为优，80～89 分为良，70～79 分为可，≤69分为差。

2 结果

2.1 一般结果

一期清创到二期翻修平均间隔6.2（4～12）个月。本组12例患者中，9例刀口拆线后局部无炎性反应及窦道形成，无体温升高、髋关节活动性疼痛或静息痛，3例于术后6个月时有髋关节活动性疼痛，最终疼痛于术后8个月消失。最终随访所有患者均无感染复发迹象。6例患者于一期清创术中细菌培养为阴性，6例患者检出金黄色葡萄球菌5例，表皮葡萄球菌1例。二期翻修术中细菌培养结果均为阴性。

2.2 实验室检查结果

10例患者于术后6个月血沉降至正常，2例患者于术后1年降至正常。全部患者C-反应蛋白于术后1个月降至正常。

2.3 影像学检查结果

全部患者均复查X线片，均未发现假体下沉、松动，无骨溶解及骨膜反应、移植骨融合良好，假体固定牢靠，位置满意。

2.4 髋关节功能结果

对所有患者均做髋关节Harris评分，术前平均为29.9（12～39）分，术后平均为 87.5（71～97）分，平均提高 57.6 分。其中，优6例，良4例，可1例，差1例，优良率为83.3%。

3 讨论

对于THA后感染目前尚无公认的诊断标准，需结合多方面综合分析，尽可能提高诊断的准确性。Meehan AM等[2]总结以下诊断标准：①假体周围组织病检发现炎性表现；②关节液或假体周围组织至少2次培养出相同致病菌；③体表发现与假体相通的窦道。Alexabder则认为，发现与髋关节腔相通窦道即可确诊[3]，或存在下列情况中至少两项也可诊断感染：临床症状、体征、实验室和影像学支持感染；在术中标本发现中性粒细胞明显增多；术前关节液或术中组织细菌培养阳性。结合文献报道及笔者的经验，本科采用的诊断标准：①存在与髋关节相通的窦道，或术前、术中发现脓液；②关节腔穿刺细菌培养阳性；③术中标本细菌培养阳性；④血沉＞30 mm/h；C-反应蛋白＞10 mg/L。如符合①可确诊为感染，②～④至少符合2项可确诊为感染。依据此标准，12例患者均做出正确诊断，无误诊及漏诊。

目前对于THA后感染的治疗主要分为非手术治疗和手术治疗，非手术治疗是卧床休息并静脉应用敏感抗生素，此种治疗仅适合发现感染1个月内，此时细菌尚未在假体表面形成多糖蛋白复合物生物膜[4]，一旦多糖蛋白复合物形成则非手术治疗无效。而手术治疗的方式主要有一期翻修术、二期翻修术、关节融合术等。一期翻修术及二期翻修术因具有良好的预后，被广大患者和医生接受[5]。一期翻修术是感染确诊后一期清创并取出所有内植物，然后安装全新的假体，重建髋关节功能。优点为减少手术次数，相对减少了患者的痛苦和经济负担，但术后再感染或感染复发率较高[1]。二期翻修术是在感染确诊后进行清创，取出假体并放置临时占位器，待感染彻底控制后重新植入假体。由于该方法成功率高，并能有效控制感染，髋关节功能预后较好，目前被广泛认为是THA后感染治疗的“金标准”，可应用于所有感染1个月以上的病例。Walter G等[6]报道了40例THA后感染患者经二期翻修术治疗后，髋关节平均Harris评分由21分提高至81分，感染清除率为95%。本研究12例患者全部选择一期清创后放置抗生素骨水泥假体，感染彻底控制后行二期翻修，感染控制率为100%，按Harris功能评分，优良率为83.3%。

二期翻修术后同样存在术中和术后骨折、假体脱位、患肢长度改变、异位骨化、术后DVT、感染复发等并发症。并发症重在预防，应具有详细合理的术前方案，高标准的操作技术及术后合理积极地康复训练，同时应注重排查患者的基础疾病，争取术前有效诊治，方可最大限度地降低并发症的发生率。本组12例患者均未发生并发症。此项手术对技术要求较高，提倡无经验的医院逐渐开展。

通过本研究证实了对THA后感染采用一期清创结合抗生素骨水泥临时性假体控制感染后再行二期翻修的治疗手段效果满意。相信随着人们的不断探索，更完美的治疗方法会不断涌现。

[1]Hanssen AD,Spangehl MJ.Practical applications of antibiotic-loaded bone cement for treatment of infected joint replacements[J].Clin Orthop Relat Res,2004,420:79-85.

[2]Meehan AM,Osmon DR,Duffy MC,et al.Outcome of penicillin-susceptible streptococcal prosthetic joint infection treated with debridement and retention of the prosthesis[J].Clin Infect Dis,2003,36(7):845-849.

[3]Disch AC,Matziolis G,Perka C.Two-stage operative strategy without local antibiotic treatment for infected hip arthroplasty:clinical and radiological outcome[J].Arch Orthop Trauma Surg,2007,127(8):691-697.

[4]Rao N,Crossett LS,Sinha RK,et al.Long-term suppression of infection in total joint arthroplasty[J].Clin Orthop Relat Res,2003,9(414):55-60.

[5]Bemard L.Trends in the treatment of orthopaedic prosthetic infections[J].J Antimicrob Chemother,2004,53(2):127-129.

[6]Walter G,Buhler M,Hoffmann R.Two-stage procedure to exchange septic total hip arthroplasties with late periprosthetic infection:Early results after inplantation of a reverse modular hybrid endoprosthesis[J].Unfallchirurg,2007,110(6):537-547.