颅骨钻孔联合腰池引流治疗外伤性进展型硬膜下积液临床观察

张 泉，张红梅

（四川省绵阳市人民医院，四川绵阳 621000）

外伤导致硬膜下积液较为常见，大多能够自愈，而进展型硬膜下积液为CT动态观察下积液逐渐增多、且脑受压或相应的临床症状逐渐加重者[1]。笔者2004～2009年采用颅骨钻孔引流联合持续腰池引流的方法治疗外伤性进展型硬膜下积液，效果良好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

实验组25例，男22例，女3例；年龄46～74岁，平均61岁；车祸伤18例，坠落伤3例，跌伤4例；出现烦躁及精神症状收稿日期：13例，均有头昏、头痛症状。经CT证实，同时MRI排除慢性硬膜下血肿。积液均位于幕上，积液最大厚度为15～35 mm；9例中线结构有明显移位；双侧积液15例，单侧10例。全部为CT动态观察1～8周，积液逐渐增多、且脑受压或相应的临床症状逐渐加重。

对照组10例，男9例，女1例，年龄5～81岁，平均47岁；车祸伤6例，跌伤4例；均有头昏、头痛和部分精神症状。经CT证实，同时MRI排除慢性硬膜下血肿。积液均位于幕上，积液最大厚度为10～30 mm；1例中线结构有明显移位；双侧积液6例，单侧4例。全部为CT动态观察1～8周，积液逐渐增多、且脑受压或相应的临床症状逐渐加重者。

1.2 方法

35例患者全部采用钻孔引流术，根据CT或MRI影像、以积液最厚处为中心做皮肤切口，钻孔后“+”形切开硬脑膜，术中均见清亮脑脊液。引流时间为3～7 d，术后注意观察引流液的性状及量，同时动态CT复查，无液体引出或积液腔基本消失即可拔管。其中实验组25例术毕即行持续腰池引流，引流时间为6～12 d，腰池引流拔管时间晚于头部引流3～5 d，拔管前复查头颅CT。对照组10例行单纯颅骨钻孔引流术。术后均使用较大剂量0.9%NaCl溶液促进脑复张，同时预防感染等。

2 结果

35例患者全部经CT复查，随访3～12个月。25例采用颅骨钻孔引流联合持续腰池引流方法治疗者，显示积液消失或基本消失，症状均明显减轻或缓解，全部治愈。10例单纯颅骨钻孔引流术后6例治愈，4例复发，其中2例转变为慢性硬膜下血肿。经统计学处理，P>0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

外伤性硬膜下积液 （traumatic subdural effusion，TSE）的发病率并不低。江基尧等[2]报道为3.7%～10.0%，王忠诚[3]报道为1%～16%。目前多认为系脑外伤过程中，由于侧裂池、视交叉池及脑表面的蛛网膜破裂，大量脑脊液经外伤所致的蛛网膜裂口流入硬脑膜下腔，同时在裂口处的蛛网膜形成单向活瓣[4-5]，从而使脑脊液容易进入硬脑膜下腔，但不能回流，硬脑膜下腔与脑脊液循环途径又不相通，因而形成积液。国内武汉医学院附属二院较早提出了“单向活瓣学说”[6]。国外也广泛认可“往返翻动活门”假说[7]，刘承基[8]认为，形成硬膜下积液，不仅要有蛛网膜裂口存在。同时还要有促进脑脊液不断进入硬膜下潜在间隙的推动力。头部外伤引起蛛网膜破裂，同时逐渐增高的颅内压和脑组织搏动，不断推进脑脊液经此口流入阻力较小的硬膜下腔。当患者出现脑水肿、躁动、咳嗽或呕吐时，均可使颅内压增高。伤后休克或存在脑萎缩时，硬膜下腔隙增大，更易促使脑脊液充填于硬膜下腔。再由于因脑脊液外溢，使蛛网膜松驰塌陷，加上已聚积在硬膜下腔的液体产生的推压作用，使蛛网膜贴附在脑表面上，使裂口因之暂时闭合，宛如单向活瓣一样，阻止了脑脊液反流，从而造成了硬膜下腔液体的不断积聚。2003年，刘玉光等[9]在观察了192例TSE的基础上提出了分为消退型、稳定型、进展型和演变型的新分法。他把CT动态观察积液逐渐减少、临床症状好转者分为消退型；CT动态观察4周内积液无增多或减少、相应的临床症状无明显变化者分为稳定型；CT动态观察积液逐渐增多、且脑受压或相应的临床症状逐渐加重者分为进展型；CT动态观察积液演变为慢性硬膜下血肿、出现慢性颅内压增高者分为演变型。进展型硬膜下积液可因合并脑实质损伤或术后并发症而有一定死亡率[10]。目前TSE的治疗仍以保守治疗为主。进展性硬膜下积液因存在较明显颅高压症或神经定位体征而需选用外科治疗。手术方法有单纯颅骨钻孔硬膜下积液外引流、蛛网膜开窗加硬膜下积液外引流和硬膜下腔-腹腔分流术。TSE外引流的效果也并不是总是好的。有些病例外引流管拔除后，积液量及临床症状复原。王卫民等[11]报道，2例首次诊断为TSE后因症状明显行钻孔引流术，术中可见CSF样液体。术后2 d拨除了引流管CT复查，提示积液仍未完全消失，并于术后4周和6周CT发现演变为慢性硬膜下血肿。本组病例单纯引流者复发4例，2例演变为血肿。蛛网膜开窗加硬膜下积液外引流使蛛网膜下腔与硬膜下腔相通，消除了单向活瓣，而达到治愈目的，但其手术骨窗要求较大，容易造成副损伤。硬膜下腔-腹腔分流术因其手术本身的并发症较多使其应用受到一定的限制。

笔者采用颅骨钻孔引流联合持续腰池引流的方法治疗外伤性进展型硬膜下积液25例，效果良好，均一次性治愈，随访3～6个月无复发。其可能机制在于颅骨钻孔引流减轻了颅内压力，硬膜下积液腔的压力明显减低，有效缓解了患者的颅内高压症状，同时腰池引流减低脑脊液的压力，形成反向压力差，使得脑脊液不再经硬膜下腔的裂缝、破口进入硬膜下腔，其破口、裂缝处于无张力状态，有利于愈合，硬膜下积液腔因积液的引流和脑复张而闭合,从而达到治疗的目的。故笔者认为对于外伤性进展型硬膜下积液，颅骨钻孔引流联合持续腰池引流可一次性彻底解决患者病痛，为一种值得考虑的治疗方法，尤其对术后复发者。

[1]刘玉光,朱树干,江玉泉,等.外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿[J].中华外科杂志,2002,40(5):360-362.

[2]江基尧,朱诚.现代颅脑损伤学[M].上海:第二军医大学出版社,1999:267-270.

[3]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:330.

[4]Ohmo K,Suzuki R,Masaoka H,et al.Chronic subdural haematoma preceded by persistent traumatic subdural fluid collection[J].Neurosurg Psychi,1987,50(12):1694-1697.

[5]Stone JL,Lang RGR,Sugar O,et al.Traumatic subdural hygroma[J].Neurosurgery,1981,8(5):542-550.

[6]李战义,吕荣乾,翟晓慧,等.外伤性硬膜下积液和水瘤:附41例临床分析[J].中华神经外科志,1995,11(2):113-114.

[7]Lee KS,Bee WK,Doh JW,et al.Origin of chronic subdural haematoma and relation to traumatic subdural lesions[J].Brain Injury,1998,12(11):901-910.

[8]刘承基.脑血管病的外科治疗[M].南京:江苏科学技术出版社,1987:298.

[9]刘玉光,贾涛,刘猛,等.外伤性硬膜下积液的分型与临床特点[J].中华外科杂志,2003,41(10):763-765.

[10]单光明,张剑宁,宋少军.重型颅脑损伤术后脑脊液置换[J].中国厂矿医学,2003,16(6):453.

[11]王卫民,姜启周,程军,等.外伤性硬膜下积液演变化成慢性硬膜下血肿过程的观察[J].临床神经疾病杂志,1999,12(1):48-49.